Indice specialistico Infettivologia

Questa pagina contiene: Febbre Tifoide Malaria Terapia e Profilassi FEBBRE TIFOIDE La febbre tifoide e i paratifi continuano a rappresentare malattie ad elevata morbosità e letalità nei Paesi tropicali. Secondo recenti stime dell'OMS, ogni anno si verificano 16,6 milioni di casi di febbre tifoide responsabili della morte di circa 600.000 persone. La più elevata incidenza di febbre tifoide viene registrata in Papua, Nuova Guinea (1.208 casi per 100.000 persone), e in Indonesia ( più di 1.000 casi per 100.000 persone). Ceppi di Salmonella typhi resistenti ai 3 farmaci considerati di prima scelta per questa infezione ( cloramfenicolo, ampicillina e l'associazione trimetoprim-sulfametoxazolo) sono stati isolati nelle Americhe, in Africa, Medio-Oriente e soprattutto nel subcontinente Indiano, in Cina e nel Sud-Est asiatico. Le infezioni dovute a ceppi multifarmacoresistenti non sembrano essere intrinsecamente più virulente delle infezioni da ceppi sensibili, ma nelle prime sussistono gli ovvi inconvenienti legati ad un decorso più prolungato, con più frequente comparsa di complicanze, qualora il trattamento non sia stato scelto in base ai risultati delle prove di sensibilità in vitro. La resistenza ai tre antibiotici è in genere associata al trasferimento di un singolo plasmide di notevoli dimensioni; la resistenza al cloramfenicolo è legata alla produzione di un' acetiltransferasi; per l'ampicillina, alla produzione di beta-lattamasi mentre per il trimetoprim-sulfametoxazolo ad un'alterazione degli enzimi bersaglio - diidrofolatoreduttasi e diidropteroato sintetasi. In base ai risultati di numerosi studi (per lo più non randomizzati) le alternative farmacologiche più efficaci per il trattamento della febbre tifoide sono rappresentate dalle cefalosporine di terza generazione e dai fluorochinoloni. I tassi di guarigione in seguito al trattamento con cefalosporine di tre generazione (ceftriaxone, cefoperazone, cefotaxima) o con fluorochinoloni somministrati per 7-14 giorni sono in genere nell'ordine del 90-100 %; tuttavia le cefalosporine di terza generazione sono associate ad un tempo medio di defervescenza più lungo ( 5-8 giorni rispetto ai 3-5 giorni dei fluorochinoloni) e a più elevate percentuali di recidive. Sulla base di questi dati, i fluorochinoloni sembrano essere la migliore opzione per la terapia della febbre tifoide causata da ceppi di S. typhi multifarmacoresistente; vi sono, inoltre, evidenze indirette che questi preparati siano superiori al cloramfenicolo, all'ampicillina (o all'amoxicillina) e al trimetoprim-sulfametoxazolo anche per le infezioni sostenute da ceppi completamente sensibili a questi farmaci. Quantunque i fluorochinoloni siano generalmente considerati controindicati nei bambini, per la loro potenziale artrolesività, non sembrano esserci alternative soddisfacenti per il trattamento della febbre tifoide multiresistente nella pratica pediatrica. A questo proposito i fluorochinoloni sono stati utilizzati nei bambini (con febbre tifoide non complicata multifarmacoresistente) soprattutto in India e Sud-Est asiatico con ottimi risultati utilizzando regimi terapeutici di breve durata (3-5 giorni di terapia con ofloxacina rispettivamente 15 mg/kg/die e 10 mg/kg/die). La terapia di breve durata riduce i costi, limita la tossicità e migliora l'adesione dei pazienti. MALARIA - CHEMIOPROFILASSI Tre studi pubblicati nel corso del 1995 hanno dimostrato l'efficacia della primachina come agente farmacologico per la profilassi causale della malaria, cioè l'eliminazione dello stadio esoeritrocitario (epatico) dei plasmodi, anziché di quello eritrocitario. La possibilità di utilizzo della primachina in questa indicazione permette l'assunzione del farmaco soltanto durante il periodo di esposizione (nel caso di brevi soggiorni in zone endemiche), eliminando così la necessità della più prolungata "profilassi terminale" (quella effettuata una volta terminata l'esposizione, al rientro dalle zone malariche). Gli studi sopracitati sono stati condotti in Kenya e in Indonesia per valutare efficacia, tollerabilità e tossicità della somministrazione di primachina base (15 mg/die per i bambini e 30 mg/die per gli adulti). L'efficacia della somministrazione giornaliera in un'area oloendemica per P. falciparum è risultata tra i bambini keniani in età scolare dell'85 % durante un periodo di osservazione pari a 343 persone settimana (J Infect Dis 1995; 171 : 1569-1575). Tra gli immigrati giavanesi in un'area di Irian Jaya iperendemica per P. falciparum clorochino-resistente e per P. vivax la primachina ha dimostrato un'efficacia del 92 % durante un periodo di osservazione di 1914 persone/settimana (Lancet 1995; 346 : 1190-1193). Un problema terapeutico non raro è l'osservazione di ceppi di P. vivax clorochino-resistenti. La resistenza di P. vivax alla clorochina è stata confermata sempre più spesso in Papua Nuova Guinea, Irian Jaya, Sumatra e Myanmar (Birmania). Per queste indicazioni cliniche uno studio condotto in Irian Jaya ha dimostrato che l'alofantrina ha un'efficacia del 90 % e l'associazione clorochina più primachina dell'80 % (J Infect Dis 1995; 171 : 1678-1682). Per quel che concerne la malaria da P. falciparum, un farmaco che potrebbe avere una certa utilità nelle forme multifarmacoresistenti è l'atovaquone. In uno studio condotto in Gabon l'associazione di atovaquone più proguanil ha evidenziato un'efficacia dell'87 % per il trattamento della malaria acuta non complicata (Lancet 1996; 347 : 1511-1514). L'utilizzo della medesima associazione per la terapia della malaria non complicata a Bangkok ha permesso di raggiungere la guarigione in 101 pazienti su 104 trattati (Am J Trop Med Hyg 1996 ; 54 : 62-66). La combinazione di meflochina con artesunato, artemisinina e artemetere o con sulfadoxina-pirimetamina ha mostrato un'efficacia variabile dal 96 al 100 % in studi condotti in Viet Nam, Thailandia e Nigeria ( Trans R Soc Trop Med Hyg 1995; 89 : 213-215; 1995; 89 : 523-527; 1995; 88: 688-691).