Indice specialistico Infettivologia

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Gli Autori ipotizzano che, in maniera analoga all'aumentata incidenza di trombosi venosa profonda riscontrata in coloro che effettuano lunghi viaggi aerei, la trombosi venosa cerebrale possa essere considerata un'infrequente, ma grave complicanza dei viaggi molto prolungati. Tra i fattori in grado di contribuire alla deplezione di volume ematica e alle alterazioni dell'emocoagulazione vengono citati i cambiamenti di clima, le alterazioni del ritmo circadiano, l'assunzione irregolare di cibo e liquidi oltre alla febbre e alle patologie diarroiche. Per l'elevato rischio di letalità (> 20 %) è necessario che la trombosi venosa cerebrale venga prontamente riconosciuta e trattata. Pertanto, gli AA. raccomandano di considerare questa diagnosi in tutti gli individui (anche di giovane età e con assenza di precedenti specifici) che, dopo un viaggio di lunga durata, lamentino cefalea severa, alterazioni dello stato mentale (inclusi quadri di psicosi acuta) o crisi comiziali. Collins WE, Jeffery GM. Primaquine resistance in Plasmodium vivax. Come è noto, il trattamento radicale della malaria da P. vivax e da P. ovale richiede la somministrazione di due farmaci : la clorochina (o un'altra 4-aminochinolina), attiva nei confronti degli stadi eritrocitari dei plasmodi, e una 8-aminochinolina (generalmente la primachina), unico preparato capace di eliminare gli ipnozoiti (forme latenti di plasmodi a localizzazione epatica, responsabili delle recidive a distanza dall'infezione). In questa rassegna viene presa in considerazione e discussa la cosiddetta resistenza alla primachina di ceppi di P. vivax, segnalata in diverse aree geografiche soprattutto nel corso degli ultimi anni. Gli Autori concludono che allo stato attuale non sembra esserci una dimostrazione della reale esistenza di questo fenomeno, anche se la sua possibile comparsa in futuro non può essere esclusa. Quando si parla di resistenza alla primachina, occorre accertare che la posologia del farmaco richiesta per l'eradicazione sia superiore a quella ritenuta normalmente curativa in quella particolare area geografica. Infatti, è dimostrato da tempo che in varie regioni del Pacifico meridionale e dell'Asia sudorientale per l'eradicazione di P. vivax sono necessarie dosi di primachina superiori a quelle normalmente utilizzate. Non si tratta in realtà di una resistenza al farmaco, poiché la posologia in grado di ottenere l'eradicazione si è mantenuta costante negli anni : un termine più appropriato potrebbe essere quello di " tolleranza farmacologica ". Altri fattori che devono essere presi in considerazione riguardano la certezza circa l' indispensabile impiego dei farmaci soppressivi (4-aminochinoline) in associazione con la primachina e l'esclusione di possibili reinfezioni nel periodo intercorrente tra l'attacco primario e la recidiva. Viene poi discusso il dato particolarmente allarmante della frequente descrizione di casi di malaria da P. vivax resistenti alle 4-aminochinoline (in particolare alla clorochina) in soggetti provenienti da aree geografiche dove questi ceppi normalmente richiedono dosaggi più elevati di primachina per ottenere l'eradicazione. Le recidive che si verificano a breve distanza dalla somministrazione di dosi normalmente efficaci di clorochina associate a dosi usualmente curative di primachina dovrebbero essere considerate come espressione di forme parassitarie persistenti intraeritrocitarie e non come un fallimento della terapia con primachina. Kollaritsch H, Que JU, Kunz C, Wiedermann G, Herzog C, Cryz SJ. Safety and immunogenicity of live oral cholera and typhoid vaccines administered alone or in combination with antimalarial drugs, oral polio vaccine or yellow fever. L'interferenza sulla risposta immunitaria indotta dalla somministrazione contemporanea di vaccini viventi e di antibiotici o farmaci utilizzati per la chemioprofilassi antimalarica è ben nota. In questo interessante articolo, gli Autori hanno analizzato le possibili variazioni della risposta anticorpale al vaccino anticolerico orale (Vibrio cholerae CVD 103-HgR) e quello antitifico orale (Salmonella typhi Ty21a) (entrambi costituiti da batteri viventi attenuati) dovute alla contemporanea somministrazione di farmaci antimalarici (meflochina, clorochina, proguanil), del vaccino antipolio orale e del vaccino contro la febbre gialla. Il tasso di sieroconversione antivibrionicida è risultato significativamente ridotto (p= 0,008) nei pazienti che avevano ricevuto la clorochina e il vaccino anticolerico; inoltre, la media geometrica del titolo anticorpale antivibrionicida era inferiore nel gruppo di pazienti cui era stata somministrata la clorochina (p=0,001) o la meflochina (p=0,2) rispetto al gruppo di soggetti che avevano ricevuto il vaccino da solo. Effetti di tipo immunosoppressivo non sono stati dimostrati nel gruppo di soggetti immunizzati con il vaccino antitifico e anticolera. Soltanto la concomitante somministrazione di proguanil induceva un significativo declino (p=0,13) nella risposta degli anticorpi antilipopolisaccaride di S. typhi. In base ai dati ottenuti in questo studio, gli Autori raccomandano che: 1) il proguanil non venga somministrato contemporaneamente al vaccino antitifico orale e che la chemioprofilassi con questo farmaco venga posticipata di almeno 10 giorni rispetto all’ultima dose del vaccino; 2) la clorochina non venga somministrata contemporaneamente al vaccino anticolera (CVD 103-HgR), poiché la risposta anticorpale si manifesta generalmente entro 8 giorni dall’assunzione del vaccino, la chemioprofilassi con clorochina dovrebbe essere iniziata non prima di 8 giorni dall’avvenuta vaccinazione; 3) nel caso di somministrazione contemporanea del vaccino antitifico e anticolera, dovrebbe essere utilizzata chemioprofilassi con la meflochina. Smoak BL, et al. The effects of inadvertent exposure of mefloquine chemoprophylaxis on pregnacy outcomes and infants of US Army servicewoman. L’articolo prende in considerazione il caso di 72 soldatesse dell’esercito americano che nel periodo compreso tra il 1992 e il 1994 hanno usato la meflochina per la chemioprofilassi antimalarica ignare di essere gravide. Non appena accertata la gravidanza, tutte le donne sono state trasferite in aree non malariche e la somministrazione del farmaco è stata interrotta. Erano disponibili per l’analisi i dati relativi a 53 gravidanze. Complessivamente, il 32 % delle 53 donne ha deciso per l’interruzione volontaria della gravidanza; 12 donne (23 % del totale, 33 % delle gravidanze non interrotte) ha abortito. Una gravidanza è risultata molare. Sono stati partoriti 23 bambini ( 43 % delle gravidanze), esposti in utero a una media di 6 dosi di meflochina. Il peso alla nascita era appropriato per l’età gestazionale e tutti i bambini erano sani, senza evidenza di malformazioni congenite. Un bambino è morto all’età di 4 mesi per un’infezione respiratoria virale. Tredici bambini sono stati monitorizzati per 1 anno e non hanno mostrato anomalie dello sviluppo psicofisico. Questo lavoro costituisce un’ulteriore documentazione favorevole all’utilizzo della meflochina durante la gravidanza, nonostante le avvertenze del foglietto illustrativo del farmaco riferiscano "gli studi sull’utilizzo della meflochina durante la gravidanza non sono per ora adeguati; il farmaco dovrebbe essere utilizzato in gravidanza solo quando i potenziali benefici per la madre giustificano il rischio potenziale per il feto ". Le indicazioni dell’OMS sono a questo proposito un po’ più aperte e segnalano che le evidenze complessive "non hanno confermato i timori iniziali di effetti teratogeni o embriotossici; la meflochina può essere somministrata con ragionevole certezza durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza". Suggeriscono, inoltre, di utilizzare l’associazione di clorochina e proguanil, anziché la meflochina, durante il primo trimestre. I CDC di Atlanta nelle ultime "Health Information for International Travel" appaiono al riguardo ancora più tolleranti; riportano che "la meflochina può essere considerata per la profilassi in donne gravide o intenzionate a rimanere gravide quando l’esposizione a ceppi di P. falciparum clorochino-resistente non è evitabile" . Il lavoro sopracitato sembra appoggiare ulteriormente l’utilizzo della meflochina in gravidanza. Da parte nostra, riteniamo che una nota di cautela vada mantenuta, e che si debba continuare a sconsigliare i viaggi non indispensabili in aree malariche da parte di donne gravide.