Indice specialistico Infettivologia

Linee-guida Il paziente febbrile post-attecchimento La febbre nel paziente trapiantato di midollo, che non è neutropenico, nè è in procinto di diventarlo, necessita di un approccio differente da quello comunemente usato nel neutropenico, soprattutto perchè in questo caso (1) la febbre può avere un'origine non infettiva; (2) se è di natura infettiva, a differenza di quanto accade nel paziente neutropenico, ha spesso un'eziologia diversa da quella batterica; (3) le infezioni batteriche nel paziente non neutropenico sono meno rapidamente letali rispetto a quelle che insorgono in neutropenia. Fa eccezione il paziente che assume terapia steroidea ad alte dosi, nel quale le infezioni batteriche sono frequenti ed oligosintomatiche e nel quale, quindi, un elevato livello di sospetto clinico deve essere costantemente mantenuto. Da quanto detto sopra, consegue che nel paziente trapiantato di midollo, ma non neutropenico, valgono le seguenti quattro considerazioni fondamentali: Bisogna ricercare cause non infettive di febbre L'inizio immediato di una terapia antibatterica empirica è indicato solo in determinate condizioni di alto rischio o di fronte a quadri clinici altamente suggestivi di infezione batterica È bene tenere in considerazione anche eziologie non batteriche (fungine e virali) È indicato effettuare approfondite indagini sia colturali, sia strumentali. Approccio diagnostico L'approccio diagnostico al paziente non neutropenico con febbre o altri sintomi di infezione comprende i seguenti esami e/o accertamenti: Esame clinico Emocolture Urinocoltura Esame radiologico del torace TC polmonare, indicata nelle febbri persistenti, anche in assenza di sintomi respiratori o toracici, e nelle polmoniti, per meglio definire natura ed entità dell'infiltrato polmonare. Ecotomografia e/o TC addome superiore, in presenza di persistenti alterazioni degli esami di funzionalità epatica, specie se non riconducibili ad altra causa. TC massiccio facciale, in presenza di secrezione nasale persistente, tumefazioni facciali (area zigomatica, orbita) e dolore. TC o RM cranio ed esame liquor, in presenza di sintomi neurologici persistenti, specie se non riconducibili ad altra causa. Altri esami, secondo indicazione clinica Il cardine diagnostico è rappresentato dalle emocolture, che sono indicate nei casi seguenti: Comparsa di febbre (>37,5°C). Effettuare due-tre emocolture in un'arco di tempo variabile a seconda delle condizioni del paziente. Almeno una emocoltura dovrà essere effettuata in doppio, prelevando il sangue sia dal catetere centrale, sia da una vena periferica. Persistenza di febbre (>38°C). Almeno 1 emocoltura al giorno. Puntate febbrili oltre 40°C. In caso di puntate febbrili superiori a 39°C effettuare sempre l'emocoltura, anche se nella giornata sono già state fatte altre emocolture. Comparsa di situazioni anomale a rapida evoluzione anche senza febbre. Includono brivido, ipotensione, sudorazioni profuse, senso di freddo, alterazioni dello stato di coscienza, agitazione, dispnea o polipnea. Paziente in terapia steroidea ad alte dosi. Effettuare emocoltura anche in presenza di segni minimi. Misure di profilassi La profilassi delle infezioni nel paziente trapiantato di midollo, non neutropenico, è stata poco studiata. In particolare, pochi sono gli studi di chemioprofilassi antibatterica ed antifungina. In linea di massima si ritiene ragionevole effettuare le seguenti raccomandazioni: Curare l'igiene personale Se il paziente è ricoverato, mettere in atto procedure di controllo delle infezioni ospedaliere, insistendo, in particolare, sul lavaggio delle mani da parte del personale Uso di cappa e mascherina in caso il paziente sia infetto o colonizzato da agenti patogeni resistenti e/o altamente trasmissibili da un paziente all'altro Gestione "sterile" delle vie venose e dei liquidi e farmaci per infusione Eventuale chinolonico se in terapia steroidea ad alte dosi (indicazione non sperimentata) Eventuale profilassi secondaria anti-Aspergillus (itraconazolo o amfotericina B a basso dosaggio) se storia di aspergillosi in precedenza Eventuale profilassi secondaria anti-Candida (fluconazolo o itraconazolo) se storia di candidosi disseminata in precedenza Profilassi anti - Cytomegalovirus (vedi oltre) Penicilline ritardo per via intramuscolare o penicillina V per via orale nella fase tardiva post-trapianto (> 6 mesi). Terapia Quando si decida di iniziare una terapia antibatterica, la scelta dell'antibiotico da impiegare è controversa, in assenza di studi clinici controllati. Empiricamente possiamo indicare una cefalosporina di III generazione (specie quelle che si sono dimostrate efficaci nella terapia empirica nel paziente neutropenico). Nel caso coesistano segni di infezione correlata al catetere venoso centrale (brivido e febbre post-infusione o post-lavaggio, malfunzionamento, dolore o dolorabilità lungo il tunnel sottocutaneo) e si operi in un ospedale nel quale l'incidenza di stafilococchi meticillino-resistenti è elevata, può essere indicato associare un farmaco anti-Gram-positivi (vancomicina o teicoplanina). Se dopo 4-5 giorni di terapia antibiotica le colture sono negative e non vi è dimostrazione di infezione d'organo (epatite, polmonite, ecc), pur in persistenza di febbre, la terapia antibiotica dovrà essere sospesa ed il malato dovrà essere tenuto sotto attenta sorveglianza, effettuando emocolture ripetute ed approfondendo le indagini diagnostiche.