Indice specialistico Infettivologia

Questa pagina contiene: Infezioni in corso di neutropenia Infezioni con presenza di catetere venoso centrale Micosi Infezioni da patogeni inusuali Epidemiologia Le infezioni rappresentano una delle più importanti cause di morbosità nei pazienti in trattamento per malattia neoplastica. Studi ormai storici riguardanti prevalentemente pazienti in età adulta dimostrarono che un'infezione, con o senza emorragia, rappresentava la causa terminale di morte nel 50-80% delle leucemie mieloidi acute e nel 50% dei linfomi. L'insorgenza delle complicanze infettive può determinare ritardi nella ideale successione dei cicli di terapia antiblastica (dose-intensity), può causare la comparsa di fenomeni di tossicità legati alla terapia anti-infettiva e sicuramente peggiora la qualità di vita dei pazienti (ad esempio con necessità di ricoveri prolungati per il trattamento di queste complicanze) ed incrementa i costi dell'assistenza sanitaria. È stato osservato che circa l'80% degli episodi di neutropenia post-chemioterapia che durano più di una settimana si complicano con febbre e che il 60% circa di questi episodi febbrili è di documentata origine infettiva. Infezioni in corso di neutropenia La documentazione microbiologica di una infezione in corso di neutropenia non è sempre agevole. Tuttavia le sepsi microbiologicamente documentate rappresentano il 20-30% degli episodi febbrili in corso di neutropenia e costituiscono la base teorica per la definizione dei protocolli di terapia empirica iniziale della febbre nel soggetto neutropenico. La tabella 1 riporta l'eziologia delle sepsi in corso di neutropenia in studi eseguiti in diversi paesi del mondo dal 1970 al 1995. La tabella 2 riporta i "gruppi di patogeni" e la tabella 3 riporta le principali eziologie delle sepsi osservate negli studi eseguti dall'International Antimicrobial Therapy Cooperative Group (IATCG) dell'European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) dal 1973 al 1994. I dati pubblicati da questo Gruppo verranno spesso utilizzati in quanto si riferiscono a studi eseguiti su vaste casistiche e con una sostanziale uniformità di valutazione degli episodi nel tempo. L'esame dei dati disponibili dimostra come i patogeni Gram-positivi rappresentino di gran lunga la causa più frequente di sepsi in soggetti neutropenici per malattia neoplastica. Tuttavia da alcuni anni, numerosi Centri in diverse parti del mondo hanno cominciato a segnalare un aumento delle forme dovute a Gram-negativi che, in alcune situazioni particolari, possono addirittura rappresentare più del 50% dei patogeni isolati. Inoltre negli ultimi anni si è osservato un incremento del numero di patogeni "inusuali" causa di sepsi in soggetti neutropenici (ma anche in non-neutropenici e nelle forme correlate ai cateteri venosi centrali). Infezioni correlate con la presenza di un catetere venoso centrale a permanenza Queste rappresentano un'altra importante complicanza nella gestione delle malattie emato-oncologiche. Sono spesso più facilmente diagnosticate in assenza di neutropenia. L'incidenza di queste complicanze è spesso determinata dal tipo di catetere venoso considerato. La tabella 4 riporta l'incidenza di sepsi correlate con la presenza di catetere venoso centrale a permanenza in rapporto al tipo di catetere utilizzato, secondo studi riportati in letteratura. I cateteri totalmente impiantabili (Port-a-cath, Infusaport e simili) sono gravati da una minor incidenza di queste complicanze rispetto ai cateteri venosi parzialmente impiantabili (tipo Hickman/Broviac e simili), molto probabilmente per il minor numero di manipolazioni che i primi richiedono per la loro manutenzione. Oltre alla presenza del catetere stesso è stato dimostrato che il numero di manipolazioni e l'abilità del personale paramedico in assistenza sono fattori fondamentali per ridurre il rischio di queste complicanze. Tuttavia secondo alcuni è importante mantenere un elevato livello di attenzione sul personale che esegue le procedure a domicilio del paziente e sulla qualità e sterilità del materiale impiegato, questo soprattutto per ridurre l'incidenza di sepsi da Gram-negativi che negli ultimi anni è stata descitta in aumento da numerosi Centri sparsi per il mondo. La tabella 5 riporta l'eziologia delle sepsi correlate a cateteri venosi centrali a permanenza, desunta da dati della letteratura. Micosi Le micosi rappresentano una importante causa di morbosità e mortalità nei soggetti con malattia neoplastica, con una incidenza tra il 4 ed il 12% delle infezioni, con una incidenza crescente negli ultimi anni. La maggior parte delle forme è causata da Candida e Aspergillus. Per quanto riguarda le aspergillosi si è osservato un aumento di queste infezioni sia nei soggetti in terapia per leucemia, sia in soggetti con tumori solidi e sottoposti a trapianto di midollo, soprattutto allogenico. Un particolare rischio per questa infezione sembra essere corso dai pazienti sottoposti a trapianto di midollo da donatore non consanguineo (Clin Infect Dis 1992; 14 (suppl 1): S43-S53). L'aspergillosi, al momento, rappresenta la micosi gravata del più alto tasso di mortalità (Clin Infect Dis 1996; 23: 608-615). L'incidenza delle epatocandidiasi in pazienti adulti in terapia antileucemica è stata segnalata in aumento negli ultimi anni, specie in pazienti con leucemia linfoblastica acuta (Clin Infect Dis 1997; 24: 375-380). Questo forse in rapporto all'aumento dell'intensità delle terapie antineoplastiche. Nella popolazione studiata il fattore prognostico più importante per un successo a breve termine (entro 3 mesi) della terapia antifungina è risultata la malattia di base in remissione (prognosi peggiore hanno presentato gli esordi e le recidive). Il trattamento della micosi, anche quando favorevole, ha portato ad un ritardo medio superiore ai 2 mesi della terapia antineoplastica (Clin Infect Dis 1996; 23: 964-972). Negli ultimi anni si è osservato un aumento delle forme causate da patogeni inusuali, in precedenza considerati comuni saprofiti. Spesso anche queste infezioni, numericamente più rare delle precedenti, sono gravate da elevata mortalità. Infezioni da patogeni inusuali Con frequenza sempre maggiore si assiste alla pubblicazione di case-report riguardanti patogeni inusuali (batteri, miceti, protozoi o alghe) quali causa di infezione in soggetti immunodepressi. Spesso si tratta di microorganismi "ambientali". Vale la pena di menzionare a scopo esemplificativo alcune segnalazioni particolari per sottolineare come spesso queste infezioni possano risultare da comportamenti incongrui da parte dei pazienti o da problemi correlati con trattamenti medici: Infezione epatica da Mucor indicus dopo assunzione di farmaci omeopatici a base di erbe (Clin Infect Dis 1996; 22: 521-524) Epidemia di micosi invasiva da Paecilomyces lilacinus da contaminazione di lozione cutanea (Ann Intern Med 1996; 125: 799-806). Non devono infine essere sottovalutati sia gli stati patologici (infettivi e non) precedenti la diagnosi di neoplasia, sia i rischi collegati con lavori edilizi nell'ospedale o nelle sue vicinanze come causa di micosi, sia infine le abitudini di vita, lavoro, passatempo e il possesso di animali domestici, che potrebbero essere fonte di infezioni anche inusuali in pazienti immunocompromessi. Una citazione a parte deve essere fatta per la polmonite da Pneumocystis carinii. Questa affezione, storicamente correlata con la terapia di mantenimento delle leucemie linfoblastiche in età pediatrica e con le fasi di maggiore depressione della immunità cellulo-mediata nei pazienti trapiantati, è stata negli ultimi anni descritta sia in pazienti in terapia di induzione per leucemia linfoblastica che ricevevano alte dosi di steroidi (N Engl J Med 1991, 325: 661), sia in altre popolazioni quali pazienti in trattamento per linfomi o con tumori o metastasi cerebrali, tutti in trattamento corticosteroideo (JAMA 1992; 267: 832-837), sia in soggetti sottoposti a trapianto di midollo autologo o allogenico, anche in fasi molto precoci. Questo ha consentito di identificare nuove popolazioni a rischio per questa affezione. È stato suggerito che la conta dei linfociti (assoluti e/o CD4-positivi) potrebbe fungere da marker di rischio, almeno per i soggetti trapiantati, come avviene per i pazienti con AIDS (Bone Marrow Transpl 1995; 15: 977-978). L'identificazione poi di deficit dell'immunità cellulo-mediata in corso di terapia per tumore solido (N Engl J Med 1995; 334: 143-149; Blood 1994; 2221-2228) non solo indirettamente supporta questa affermazione, ma pone basi teoriche per estendere la profilassi a tutti i soggetti in terapia antineoplastica.