Indice specialistico Infettivologia

Questa pagina contiene: Trapianto di midollo allogenico Trapianto di fegato Condizioni predisponenti e cenni epidemiologici Trapianto di midollo allogenico Il trapianto di midollo allogenico è una procedura indicata nella terapia di numerose malattie ematologiche maligne, di alcune immunodeficienze congenite e dell'anemia aplastica ed è stato recentemente tentato anche nella terapia di alcune malattie geneticamente trasmesse di tipo ematologico e metabolico. La procedura prevede il rimpiazzo del sistema immunitario ed ematopoietico del ricevente con quello del donatore, con lo scopo di ricostituire una normale funzionalità del sistema ematopoietico ed immunitario. In tutti i casi la procedura si deve necessariamente accompagnare ad una intensa terapia immunosoppressiva, tesa a prevenire la reazione di rigetto del midollo trapiantato contro i tessuti dell'ospite (GVHD). Nel paziente affetto da malattie neoplastiche, in cui scopo del trapianto è primariamente quello di eradicare la neoplasia, l'infusione di midollo è preceduta da un ciclo di terapia citotossica e dalla irradiazione corporea totale. I pazienti sottoposti a trapianto di midollo, in particolare quelli trapiantati per malattie neoplastiche, che sono la maggioranza, presentano alterazioni dei principali meccanismi di difesa contro le infezioni, sia di tipo meccanico (cute e mucose), sia di tipo più propriamente immunitario (fagocitosi, immunità umorale e funzioni cellulo-mediate), che rappresentano la conseguenza dei numerosi interventi invasivi cui questi pazienti sono sottoposti e della scarsa tossicità selettiva delle terapie immunosoppressive e citotossiche. Inoltre, i pazienti trapiantati per malattie neoplastiche sono già da considerarsi immunodepressi, per effetto sia della malattia di base, sia dei numerosi cicli di terapia citotossica che, di solito, hanno già subito. Di conseguenza, essi rischiano di contrarre complicanze infettive (esogene o endogene), la cui eziologia varia in relazione al tipo di deficit immunitario prevalente in ogni data fase post-trapianto. Nella fase iniziale, per effetto della neutropenia e delle alterazioni delle difese meccaniche (mucositi, cateteri venosi centrali a lume multiplo, alimentazione parenterale totale) prevalgono le infezioni batteriche e fungine, mentre nelle fasi successive prevalgono i difetti dell'immunità cellulare ed umorale, con rischio di infezioni virali e protozoarie. Il rischio di infezione batterica e fungina è comunque sempre presente, specie se il paziente presenta una GVHD e se riceve terapia corticosteroidea ad alte dosi. È assai arduo valutare la durata prevista del periodo di immunodeficienza nel trapiantato di midollo, perchè questa dipende grandemente dall'entità e durata della suddetta reazione di rigetto e dalla sua terapia. È probabile che il trapiantato rimanga un soggetto più o meno immunocompromesso per tutta la vita. Oltre il 90% dei pazienti sottoposti a trapianto allogenico per una malattia neoplastica presenta prolungati episodi di febbre durante la fase di neutropenia ed in circa la metà dei casi è possibile documentare una eziologia infettiva. La letalità per infezione a sei mesi dal trapianto varia dal 4% al 33% ed è meno elevata nei soggetti trapiantati da donatori consanguinei compatibili e più elevata nei trapiantati da donatore non consanguineo e in quelli da donatore parzialmente compatibile. Trapianto di fegato Il primo trapianto di fegato in un essere umano venne effettuato a Denver, nel 1963, ma la storia del trapianto di fegato inizia, in realtà, nel 1967, quando Thomas Starlz raggiunse per la prima volta l'obiettivo di una lunga sopravvivenza dopo trapianto. In Europa, la storia del trapianto di fegato risale al 1968, quando, in Inghilterra, vennero eseguiti i primi 7 trapianti. Da allora, la pratica del trapianto di fegato si è diffusa, progressivamente, ad altri quindici paesi, tra cui l'Italia. Nel nostro paese, il trapianto di fegato viene effettuato dal 1982 e 11 sono attualmente gli ospedali abilitati ad effettuarlo dislocati in 8 città (Milano, Torino, Genova, Padova, Bologna, Roma, Napoli, Pisa). Fino al 30 giugno 1994, erano stati eseguiti in Italia 938 trapianti di fegato. Nel solo 1995 ne sono stati eseguiti 105. In Europa, secondo i dati forniti dallo European Liver Transplant Registry, la cirrosi epatica, in circa la metà dei casi post-epatitica, ha costituito la principale indicazione al trapianto (57%), seguita dalla insufficienza epatica acuta post-epatitica o tossica (12%), dalle patologie colostatiche (12%), dai tumori epatici (11%) e dalle malattie metaboliche (4,5%). La sopravvivenza a 1 anno dal trapianto è andata progressivamente migliorando nel corso degli anni, passando da valori inferiori al 40% negli anni '70, al 70%-80% attuale. Ciò è stato dovuto, verosimilmente, oltre che al miglioramento delle tecniche di supporto intensivistiche ed anti-infettive ed all'affinamento delle tecniche chirurgiche, anche e forse soprattutto al miglioramento delle metodiche di controllo del rigetto. L'interesse dell'infettivologo al trapianto di fegato è molteplice. In un'ottica multidisciplinare la competenza infettivologica interviene nell'iter trapiantologico in tre momenti principali: Inserimento in lista di trapianto, nel senso di contribuire a stabilire le indicazioni (quando la malattia di base è una epatite fulminante, una cirrosi o una neoplasia post-epatitica) e le controindicazioni (situazioni infettivologiche preesistenti che controindicano il trapianto in senso assoluto o relativo). Gestione delle complicanze infettive opportunistiche post-trapianto. Prevenzione della recidiva della malattia infettiva di base (epatite virale). In questo documento ci occuperemo delle controindicazioni di natura infettivologica al trapianto e delle complicanze infettive post-trapianto, mentre non tratteremo dei problemi legati alla malattia di base (epatite virale), nè in senso di indicazione al trapianto, nè di prevenzione della recidiva. La più frequente complicanza del trapianto di fegato è senz'altro quella infettiva. È stato infatti calcolato che circa il 70% dei pazienti, ancora oggi, sviluppa una complicanza infettiva nel corso del 1° anno dal trapianto. Per contro, la letalità direttamente attribuibile ad una causa infettiva è andata progressivamente riducendosi dal 50% negli anni '70, al 25-35% negli anni '80, fino all'attuale 10% (in alcuni Centri selezionati). La complicanza infettiva rimane comunque la principale causa di morte nel paziente sottoposto a trapianto di fegato ed è strettamente correlata, per lo più come effetto, ma talvolta anche come causa, alle complicanze chirurgiche ed anestesiologiche ed al malfunzionamento dell'organo trapiantato. Le ragioni per le quali il paziente sottoposto a trapianto di fegato è maggiormente predisposto alle infezioni sono legate ai deficit delle difese meccaniche, dovuti a salti di barriera per alterazioni della cute e delle mucose secondarie all'intervento chirurgico ed alle procedure di terapia intensiva, e a deficit più propriamente immunitari, secondari alla situazione di base che ha condotto il paziente al trapianto ed alla terapia immunosoppressiva per il controllo dei fenomeni di rigetto.