Indice specialistico Infettivologia

Linee-Guida L'infezione da CMV In assenza di procedure di profilassi, l'infezione o la reinfezione da CMV si verifica nel 50% dei pazienti sottoposti a trapianto di midollo allogenico. Circa 1/3 di essi sviluppa polmonite, con una letalità che, in assenza di terapia, si aggira intorno all'85%. Recentemente, sono stati conseguiti miglioramenti importanti nella gestione di questa problematica nel paziente trapiantato, soprattutto per quanto riguarda la diagnosi precoce, che hanno consentito di ridurre sia la morbosità, sia la letalità, attraverso procedure di profilassi o terapia preventiva. Profilassi L'approccio alla profilassi è diverso, a seconda della presenza o assenza di sieropositività per CMV nel donatore e nel ricevente. Se donatore e ricevente sono entrambi sieronegativi la profilassi si basa sull'uso di donatori di emoderivati selezionati per essere sieronegativi per CMV o, più realisticamente, sull'uso di emoderivati deleucocitati mediante filtri appositi. Se il ricevente è sieropositivo, o comunque riceve un midollo da un donatore sieropositivo, la migliore procedura di profilassi consiste nella terapia preventiva con gancyclovir, da iniziare al primo segno di infezione o reinfezione (riattivazione endogena) da CMV, definita dalla positizzazione della antigenemia (proteina pp65) su leucociti di sangue periferico o della PCR per CMV. Studi che hanno impiegato questa metodica hanno ottenuto risultati positivi, non solo in termini di prevenzione della malattia citomegalica, ma anche in termini di miglioramento della sopravvivenza. Purtroppo, il gancyclovir non è scevro da tossicità, in quanto, soprattutto nel paziente trapiantato, induce neutropenia grave nel 30%-40% dei casi. Al suo posto è possibile usare il foscarnet, che si è dimostrato efficace in studi pilota, ma che può risultare nefrotossico. La profilassi per via orale è stata tentata con l'acyclovir ad alte dosi, ma si è dimostrata in grado di ridurre solo parzialmente l'incidenza di infezione citomegalica. Nuovi farmaci (valaciclovir, gancyclovir orale, cidofovir, lobucovir) sono in corso di sperimentazione per questa indicazione, mentre l'utilità delle immunoglobuline per via endovenosa (standard o iperimmuni per anticorpi anti-CMV) è controversa e probabilmente sconsigliabile per motivi di costo-efficacia. Terapia La terapia dell'infezione da CMV rimane scarsamente efficace. I migliori risultati sono stati ottenuti con l'impiego del gancyclovir associato alle immunoglobuline per via endovenosa (iperimmuni o standard) ad alte dosi.