Indice specialistico Infettivologia

Questa pagina contiene: Infezioni del 1 mese Infezioni dal 2 al 6 mese Infezioni tardive Clinica ed eziologia I principali quadri clinici di infezione nel trapianto di midollo e nel trapianto di fegato variano per effetto del variare della condizione predisponente. Nel trapianto di midollo predominano le setticemie (batteriche e fungine), le polmoniti (batteriche, fungine, virali e protozoarie) e le infezioni disseminate (fungine e virali), mentre nel trapianto di fegato si osservano per lo più infezioni intra-addominali e della ferita chirurgica, colangiti, polmoniti ed infezioni disseminate (queste ultime spesso fungine). In entrambi i casi, eziologia e quadri clinici variano, man mano che ci si allontana dall'evento trapiantologico, in modo simile, soprattutto in dipendenza dal tipo di compromissione dei meccanismi di difesa anti-infettivi. Infezioni del 1° mese Sia nel trapianto di midollo, sia nel trapianto di fegato, nel 1° mese prevalgono le infezioni batteriche e fungine. Nel trapianto di midollo ciò accade per la presenza della neutropenia grave e dei cateteri venosi centrali, mentre nel trapianto di fegato è la conseguenza delle alterazioni dei meccanismi fisici (alterazione dei tegumenti indotta dall'intervento chirurgico, uso di cateteri venosi ed arteriosi, tubi endotracheali, tubo di Kehr). I quadri clinici sono ovviamente diversi. Nel trapianto di midollo prevalgono le FUO (Febbre di Origine Sconosciuta), le setticemie e le polmoniti, mentre nel trapianto di fegato sono più frequenti le SIRS (Sindrome della Risposta Infiammatoria Sistemica) di origine sconosciuta, le FUO, le sepsi, le infezioni endo-addominali (peritoniti, ascessi, colangiti), correlate o meno ad infezione della ferita chirurgica, e le polmoniti. In entrambi i casi gli agenti patogeni più frequenti sono i batteri ed i miceti. Per quanto riguarda i batteri, nel trapianto di fegato prevalgono i bacilli Gram-negativi (enterobatteri, Pseudomonas sp., batteri del gruppo KES-Klebsiella, Enterobacter, Serratia) e gli anaerobi, mentre nel trapianto di midollo sono più frequenti i cocchi Gram-positivi (stafilococchi ed enterococchi). Per quanto riguarda i miceti, in entrambi i tipi di trapianto l'agente patogeno più frequente è la Candida sp., seguita dall'Aspergillus sp. Non mancano infezioni da miceti meno frequenti (Cryptococcus sp.) o emergenti (Trichosporon, Pseudallescheria, Mucor). L'infezione da CMV, infine, può presentarsi verso la fine del 1° mese, soprattutto se viene effettuata terapia anti-linfocitaria con anticorpi monoclonali (trapianto di fegato) o in caso di grave GVHD (trapianto di midollo). Infezioni dal 2° al 6° mese In entrambi i tipi di trapianto, tra il 2° ed il 6° mese cominciano a sentirsi maggiormente gli effetti dell'immunodeficienza di tipo cellulo-mediato secondaria alla terapia immunosoppressiva, con conseguente comparsa di infezioni da agenti patogeni di tipo intracellulare. Ne consegue, in entrambi i casi, una maggiore incidenza di infezioni erpetiche (CMV, HSV ed altri), da virus respiratori, da micobatteri, Legionelle, Listeria sp. e Salmonella, oltre che da Pneumocystis carinii. Inoltre, nel trapianto di fegato sono comuni le recidive di infezione da virus epatitico (nei pazienti per questo trapiantati), mentre nel trapianto di midollo compaiono le infezioni (cistiti emorragiche) da Papovavirus. Le infezioni micotiche e batteriche sono possibili in entrambi i casi, ma sono senz'altro più frequenti nel trapianto di midollo, in conseguenza dell'intensa terapia cortisonica a cui questi pazienti sono talvolta sottoposti. Infezioni tardive Dal 6° mese in poi il tipo di deficit di difese è chiaramente di tipo cellulo-mediato. L'incidenza ed il tipo di complicanza infettiva dipendono in larga misura da tre fattori: intensità della terapia immunosoppressiva che il paziente ha ricevuto e/o sta ancora ricevendo (conseguenza del grado di attecchimento del trapianto, nel fegato, e di GVHD, nel midollo), eventuale presenza di sequele di infezioni acquisite in precedenza ed esposizione ad agenti patogeni acquisiti in comunità. Come chiunque altro, infatti, anche il paziente trapiantato può rischiare l'acquisizione di infezioni comunitarie, di tipo respiratorio, esantematico, gastrointestinale, ecc., che possono decorrere in maniera più grave o anomala. Nel trapianto di midollo coesiste un deficit dell'immunità umorale (proprietà di chemiotassi e opsonizzazione) che rende i pazienti simili agli splenectomizzati, e cioè particolarmente suscettibili a sviluppare infezioni da batteri capsulati (pneumococchi ed emofili).