Indice specialistico Infettivologia

Questa pagina contiene: Infezioni in corso di neutropenia Infezioni con presenza di catetere venoso centrale Infezioni in assenza di neutropenia Clinica Infezioni in corso di neutropenia In un soggetto che presenta una conta di granulociti neutrofili inferiore a 500/mmc o a 1000/mmc, ma in rapida diminuzione, la comparsa di temperatura febbrile superiore a 38°C deve far supporre la presenza di una infezione, a meno che il rialzo termico non sia chiaramente correlabile con situazioni non infettive (ad esempio reazioni a farmaci, trasfusioni, malattia di base). La febbre è in genere presente fin dall'inizio, tuttavia in casi particolari, per altro non molto frequenti, il paziente può presentare febbricola o temperatura normale o addirittura risultare ipotermico. In quest'ultimo caso è possibile trovarsi di fronte ad un quadro clinico di shock settico di cui l'assenza di febbre o addirittura l'ipotermia possono rappresentare uno degli aspetti d'esordio. I quadri clinici degli episodi febbrili sono generalmente rappresentati da Febbre di origine sconosciuta o quadro clinico di "infezione possibile", senza alcuna localizzazione infettiva apparente nè all'esordio nè durante il decorso della malattia. Questo gruppo di affezioni rappresenta probabilmente un "contenitore" in cui vengono raggruppati episodi di natura differente: infezioni batteriche occulte, micotiche o virali e febbri non infettive Infezione clinicamente documentata, ossia febbre associata a segni clinici di localizzazione infettiva-infiammatoria (ad esempio grave mucosite, enterite, cellulite perianale o polmonite) in cui tuttavia, nonostante tutti gli sforzi, non è possibile documentare l'eziologia infettiva dell'episodio. In questo caso, tuttavia, il quadro clinico è compatibile con la presenza di una infezione localizzata ad un particolare organo o apparato. Infezione microbiologicamente documentata senza setticemia: in questo caso, oltre ad un quadro clinico compatibile con l'infezione (come quelli sopra descitti) si associa l'isolamento di un patogeno mediante esami significativi (colture, esami istologici o ricerche di antigeni per Aspergillus o Legionella). Infezione microbiologicamente documentata con sepsi: non sempre rappresenta la complicanza infettiva più grave (talvolta una polmonite o una tiflite possono esporre ad un rischio più grave la vita del paziente), ma tuttavia rappresenta la "complicanza" di riferimento, per il trattamento della quale vengono pianificate le strategie di terapia empirica iniziale della febbre nel neutropenico. Si definisce sepsi l'isolamento da emocoltura di un agente patogeno; nel caso di isolamento da emocoltura di stafilococchi coagulasi-negativi, Corynebacteria escluso C.jeikeium o di altri contaminanti della cute, la diagnosi è posta solo dopo il riscontro di almeno due emocolture positive per lo stesso ceppo o quando lo stesso patogeno viene isolato contemporaneamente da una coltura e da un altro sito di infezione clinicamente evidente. La sepsi viene definita polimicrobica in caso di isolamento di più di un patogeno da una singola coltura oppure da due emocolture diverse eseguite nelle 24 ore, si definisce mista in caso di isolamento di un patogeno batterico e di uno micotico da una singola emocoltura o da due emocolture diverse nell'arco di 24 ore. La tabella 6 riporta le percentuali delle diverse forme identificate nei trials EORTC-IATCG. È da notare come tutte queste definizioni siano in realtà "a posteriori", cioè si applichino dopo la conclusione dell'episodio. Al momento in realtà non esistono criteri sufficientemente affidabili tali da consentire una sia pur approssimativa classificazione dell'episodio al suo esordio. È tuttavia da sottolineare come, dall'analisi dei dati dello stesso gruppo derivi che tra lo 0.5 e il 5% degli episodi febbrili in corso di neutropenia siano "a posteriori" cassificabili come febbri non infettive. Indicazioni generali per la gestione clinica della febbre nel paziente neutropenico Esami da eseguire al momento dell'insorgenza di febbre in corso di neutropenia: almeno 2 emocolture (di cui una, possibilmente, in doppio, dal catetere centrale e da vena periferica) tampone faringeo urinocoltura coltura di qualunque sito sospetto per infezione altri esami colturali (coprocoltura, liquorcoltura, coltura espettorato) potranno essere indicati in singole situazioni cliniche. Le emocolture devono essere proseguite (almeno 1 o 2 al giorno in occasione delle puntate febbrili) anche dopo l'inizio della terapia antibatterica, in caso di persistenza di febbre. Esse possono essere l'unico modo di identificare patogeni resistenti alla terapia già iniziata e sono l'unico modo per dimostrare la risposta microbiologica in corso di sepsi. Il volume di sangue da prelevare per ciascuna bottiglia da emocolture dovrebbe essere adeguato in quanto la probabilità di isolare un patogeno da una emocoltura è correlabile con la quantità di sangue coltivato. Si forniscono alcuni dati indicativi sulla quantità di materiale da prelevare in rapporto all'età dei pazienti: neonati: 1-2 ml 1 mese - 2 anni: 2-3 ml 3 a 14 anni: 3-5 ml adolescenti e adulti: 10-20 ml La quantità di sangue da coltivare può però dipendere dal sistema di emocoltura usato. Nel paziente neutropenico e febbrile viene spesso effettuata una radiografia del torace. Il rapporto costo-efficacia di questa procedura, effettuata in assenza di disturbi respiratori, non è stato sufficientemente chiarito. Questa dovrà comunque essere eseguita in caso di presenza fin dall'inizio o successiva comparsa di sintomi respiratori o di persistenza febbrile dopo 4-5 giorni di trattamento. La radiografia dei seni paranasali può essere utile in pazienti con dolore al volto, edema o ostruzione delle cavità nasali. Aspetti particolari In questo gruppo possono rientrare alcuni quadri caratteristici quali Micosi epato-splenica-renale in cui si osserva il caratteristico aspetto a "groviera" del fegato alla TC addominale o le lesioni "a bersaglio" all'ecografia addominale. Si ricorda per inciso che in un soggetto con candidemia documentata si dovrebbero eseguire indagini per la valutazione di localizzazioni sistemiche (esame del fundus oculi, ecografia, TC addominale). La risonanza magnetica (RM) è stata segnalata essere più sensibile della TC nel rilevare la presenza di lesioni epatiche in pazienti con forte sospetto di epatocandidiasi (Eur J Haematol 1996; 56: 82-87). L'intensa reazione infiammatoria che compare intorno ai funghi al momento della ricomparsa dei neutrofili e il piccolo numero di miceti presenti nel focolaio infettivo possono rendere conto della negatività delle biopsie degli organi colpiti. Al momento attuale, il rinvenimento di immagini suggestive in un soggetto ad alto rischio e con quadro clinico generale (febbre persistente, neutropenia precedente di lunga durata e comparsa di segni radiologici alla scomparsa di questa, valori elevati di fosfatasi alcalina) deve far porre diagnosi di epatocandidiasi e portare ad una terapia "empirica" anche in assenza di documentazione microbiologica o istologica. Aspergillosi polmonare caratterizzata alla TC polmonare da una (o più immagini) di forma rotondeggiante o più spesso triangolare con base pleurica e apice all'ilo polmonare, che al momento della ripresa della funzione midollare potranno presentare cavitazione, associate talvolta alla precoce comparsa di pneumotorace. Si sottolinea come la TC sia più sensibile della radiografia standard nel dimostrare la presenza di lesioni polmonari. I quadri clinici sopra descitti, anche in assenza di isolamento microbiologico, possono comunque essere considerati patognomonici. Tuttavia, questa lesione cavitaria è tipica, nel soggetto immunocompetente, della polmonite stafilococcica e questa eziologia è stata riportata anche in soggetti con malattia neoplastica con quadro di polmonite e lesione escavata (Ann Inern Med 1992; 116: 910-91). Tiflite o enterite del neutropenico: si tratta di una necrosi acellulare del ceco e delle aree intestinali limitrofe che può somigliare, clinicamente, ad un attacco di appendicite. In questo caso la diagnosi differenziale viene posta mediante ecografia e TC addominale che dimostrano un notevole ispessimento della parete del ceco con riduzione (o scomparsa) del lume intestinale (Clin Infect Dis 1993; 17: 484-490). Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) associata a shock è stata descritta in pazienti neutropenici che sviluppavano sepsi da streptococchi viridanti. Infezioni correlate con la presenza di accessi venosi centrali a permanenza Una sepsi può venire correlata con la presenza di catetere venoso centrale in presenza di particolari quadri clinici e di laboratorio (ad esempio emocolture quantitative). Una definizione "operativa" più semplice, ma comunque accettabile, potrebbe essere la seguente (J Hosp Infect 1994; 29: 129-133): febbre (>38°) con brivido e tremori dopo manipolazione del catetere e/o isolamento di un patogeno dalla coltura della punta del catetere; isolamento dello stesso ceppo dalle emocolture; isolamento dalle emocolture e da materiale purulento sito nel catetere o nell'uscita. È stato altresì dimostrato che il numero di manipolazioni del catetere correla in maniera significativa con il rischio di sviluppo di sepsi. È necessario porre una scrupolosa e continua attenzione affinchè le procedure di "manutenzione" dei cateteri venosi vengano eseguite in maniera scrupolosa sia da parte del personale ospedaliero sia da parte di chi esegue le manovre a domicilio, con identificazione di standard operativi il più possibile comuni. Infezioni in assenza di neutropenia Si tratta di quadri clinici poco studiati. Spesso si tratta di infezioni correlate alla presenza di accessi venosi centrali o più raramente di interventi chirurgici. Tuttavia, molti pazienti possono presentare quadri infettivi anche gravi che insorgono in assenza di neutropenia. Una popolazione particolarmente a richio sembrerebbe essere rappresentata dai pazienti sottoposti a trapianto di midollo allogenico, specie se da donatore non consanguineo, che possono presentare infezioni gravi (batteriche o micotiche) in tempi lontani dal trapianto e in assenza di neutropenia.