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Epidemiologia e aspetti socio-economici
La psoriasi è una delle malattie della pelle descritta dai tempi più antichi:
a parte alcune rappresentazioni ritrovate in papiri egiziani, che comunque potrebbero riferirsi a qualsiasi
dermopatia, essa è abbastanza chiaramente riconoscibile in alcune pagine della Bibbia (Levitico - Libro di
Giobbe) e una sua descrizione sufficientemente accurata si ritrova nel Corpus Hippocraticum edito ad
Alessandria circa un secolo dopo la morte di Ippocrate (460-377 a.C.) e più tardi nell' opera di Celso del 35-40 d.C.
Nell'antichità, nel medioevo e anche nei tempi moderni fino alla metà del secolo scorso
era confusa con la lebbra, della quale veniva considerata una forma non mutilante e non contagiosa chiamata
"lepra graecorum" nella sua forma cronica e stabile e "psora leprosa" nella forma attiva o instabile, policiclica
e confluente. Perfino nella classica descrizione della psoriasi fatta da Willan nel 1808 veniva usato il termine
"lepra". Si deve finalmente a Hebra la definitiva dimostrazione che le due forme suddette erano un' unica
malattia che non aveva nulla a che vedere con la lebbra.
La psoriasi è una malattia presente in tutto il mondo, ma la sua prevalenza, che
aumenta con l'età, varia molto fra le diverse popolazioni. È particolarmente elevata nelle nazioni del Nord
Europa, specie in Scandinavia, ove ad esempio in Norvegia colpisce il 4,8% della popolazione secondo
Kavli et al. (1). Nelle isole Faroe, dove sono stati accuratamente studiati tutti gli abitanti, il 2,8% della popolazione
era affetto dalla malattia (Lomholt (2), Hellgren (3), Brandrup e Green (4)). In Danimarca la prevalenza della
psoriasi è stata calcolata intorno all'1,7% da Forssman (5) ed al 2,9% da Brandrup e Green (4), in Svezia al
2,3% fra gli uomini ed all'1,5% fra le donne (Hellgren (3)).
In Germania (Hoede (6)) la sua prevalenza sarebbe dell'1,3% e nel Regno Unito
tra il 2 (Kidd e Meenan (7)) e l' 1,58% (Rea et al. (8)).
Negli USA la prevalenza viene stimata fra lo 0,5% ed il 2% (Johnson e Roberts (9)).
Come in tutti i Paesi del mondo, anche negli USA la prevalenza della psoriasi sembra in progressivo aumento:
secondo Johnson e Roberts (9) nel 1977 oltre un milione di Americani del Nord sarebbero stati affetti dalla malattia,
mentre Sander et al. (10) nel 1993 calcolano una cifra compresa tra i 2.5 ed i 5 milioni, con un numero di nuovi casi
che si aggira tra i 150.00 ed i 260.000 ogni anno. Bell et al. (11) in uno studio condotto a Rochester, Minnesota,
negli anni 1980-83 riferiscono una incidenza di 57,6 nuovi pazienti psoriasici per 100.000 abitanti all'anno.
Se questo dato fosse estrapolabile alla popolazione italiana, avremmo in Italia ogni anno circa 34.000 nuovi
casi di psoriasi.
Nell'America Meridionale la psoriasi è invece notevolmente meno diffusa (0,97%
della popolazione secondo Kerdel-Vegas (12)).
Anche in Africa (Lomholt (13)) e in Asia la malattia è notevolmente più rara
che nel Nord America e in Europa. Nello Sri Lanka (Gunawardena et al (14)) la sua prevalenza è calcolata in
meno dello 0.5%. Anche fra i Giapponesi (Shima e Havin (15)), tra i Cinesi (Yui Yip (16)), fra gli Americani neri
di origine africana (Simons (17)), specialmente fra quelli originari dell'Africa Occidentale (Verhagen e Koten (18))
la malattia è molto meno frequente che fra gli Americani bianchi.
La psoriasi è infine praticamente assente tra gli Indiani di America, sia del Nord che
del Sud (Convit (19)) e fra gli Eschimesi (Kavli et al. (20)).
La psoriasi, con la sua elevata prevalenza in tutte le Nazioni occidentali, il suo
andamento cronico, la comparsa in età giovanile, la possibilità di presentare un andamento grave ed inabilitante
(eritrodermia, artropatia, forme pustolose), deve essere considerata una malattia sociale, non soltanto per il forte
impatto psicologico ed economico a livello individuale, ma soprattutto per la sua seria importanza socio-economica
a livello collettivo.
Dal punto di vista individuale è evidente che la malattia può significativamente incidere
sulla vita di relazione, sul piano affettivo, lavorativo ed economico, specialmente quando essa insorge in giovane
età, particolarmente nel sesso femminile, quando presenta caratteri di sensibile gravità o si localizza alle sedi visibili
o si accompagna ad onicopatia o addirittura ad artropatia.
Secondo Ginsburg e Link (1), in uno studio eseguito in modo scientificamente corretto
sul vissuto di "aver la psoriasi" e di sentirsi stigmatizzati e respinti dagli altri, con conseguente impatto sul lavoro,
sull'abuso di alcool, sul ricorso a cure psichiatriche, il 19% degli psoriasici aveva avuto almeno 50 importanti episodi
di rigetto, la maggior parte nell'ambiente di lavoro, ma spesso anche a scuola, dal parrucchiere, in palestre, piscine,
ecc.
Gli episodi o le sensazioni di repulsione da parte degli altri portano spesso a seri
problemi di adattamento nell'ambito lavorativo ed affettivo, che in molti casi inconsciamente possono condurre
all'alcoolismo.
A questo proposito uno studio di Melotti et al. (2), su di un' ampia casistica del nostro
Istituto, ha dimostrato negli psoriasici cronici di sesso maschile, controllati con una parallela popolazione di
non-psoriasici, che il consumo di alcool è mediamente assai al di sopra di quello dei controlli, e che aumenta
progressivamente con la gravità e forse la durata della malattia, mentre inizialmente non appare superiore a quello
delle persone sane. Questi dati confermano, quindi, quelli preventivamente citati (Delaney e Leppart (3)), i quali
negano che l'alcoolismo sia una causa della psoriasi, considerandolo piuttosto una sua conseguenza.
Dal punto di vista socio-economico il danno causato alla collettività dalla psoriasi
è evidente, anche se difficilmente valutabile ed effettivamente non concretamente valutato nel nostro Paese;
è infatti assai difficile calcolare il costo complessivo in cure farmacologiche o fisiche, in soggiorni marini o in
stazioni termali, in viaggi della speranza in località esotiche o in cliniche più o meno specializzate e abilmente
propagandate, in giornate lavorative perse, in ricoveri ospedalieri, in inabilità permanente per le forme più gravi
e per quelle artropatiche.
Come è già stato riferito, nelle popolazioni bianche di origine europea la psoriasi
colpisce circa il 2% degli abitanti e questo dato è probabilmente sottostimato, in quanto le statistiche demografiche
più recenti sembrano dimostrare un continuo aumento della incidenza della malattia, forse reale, a causa dei
cambiamenti delle condizioni ambientali, delle abitudini alimentari ed edonistiche, dovute anche all'aumentato e
più diffuso benessere, ma più probabilmente apparente per una migliore conoscenza della malattia anche da parte
del pubblico. Si può quindi calcolare che in Europa, su di una popolazione di circa 635 milioni di abitanti, esista un
numero di psoriasici variabile tra i 6 ed i 13 milioni; in Italia possiamo ragionevolmente presumere che essi siano
più di un milione. Questi dati sono dovuti ad estrapolazioni del tutto presuntive, in quanto mancano, specialmente
nel nostro Paese, delle ricerche epidemiologiche di vasta portata.
In una inchiesta svolta negli Stati Uniti su base nazionale (Peckham et al. (15)), è stato
riferito che almeno il 30% degli psoriasici era portatore di una sintomatologia abbastanza severa da richiedere
una terapia sistemica; ed è noto a tutti che le terapie sistemiche della psoriasi sono in genere costose e, se
efficaci, dotate di potenziale pericolosità.
Per quanto riguarda gli Stati Uniti d'America, ove sono stati pubblicati vari studi sui costi economici e sociali
della psoriasi, nel 1974, secondo Kraning ed Odland (16), la spesa costo/anno per le sole cure veniva stimato
superiore ai 250 milioni di dollari (e già sembrava una cifra enorme!). La parte economicamente più costosa era
relativa ai ricoveri, e si calcolava che 10 mila psoriasici venissero ricoverati ogni anno per un periodo medio di
18 giorni con un costo totale superiore ai 100 milioni di dollari (del 1974).
Una pubblicazione del 1984 (Krueger et al. (17)) valutava invece, sempre negli USA,
la presenza di 2.340.000 pazienti psoriasici, con un costo annuo, per le sole cure ambulatoriali, stimato attorno
a 1.521.000.000 dollari.
In un recentissimo studio di Sander et al. (18), si ritiene che negli Stati Uniti sia
verosimile la presenza di 2.500.000 - 5.000.000 psoriasici. Con un calcolo approssimativo si presume un impatto
economico annuale della psoriasi negli USA variabile tra gli 1,6 ed i 3,2 miliardi di dollari (2.700 - 5.500 miliardi di
lire, al cambio attuale!).
Nel 1984 si calcolava che ogni paziente spendesse 650 dollari all'anno in cure per la
psoriasi; attualmente il costo annuale delle cure si valuta in almeno 10.000 dollari per i pazienti che necessitano
di ricovero (18 giorni in media) e, tra quelli trattati ambulatoriamente, circa 6.650 per quelli curati con ciclosporina
A, 3.915 per la terapia di Goeckerman, 2.600 per la PUVA, 2.000 per gli UvB e per l'etretinato, 1.200 per il Methotrexate
e 1.150 per la idrossiurea (Sander et al. (18)).
Un altro recentissimo studio condotto in Inghilterra da Cork (19) sui costi vivi dei vari
trattamenti della psoriasi severa, calcola per il Methotrexate un costo medio annuo di circa 875 sterline, 561 sterline
per la fotochemioterapia e 222 per il regime di Goekermann.
Nella nostra Clinica ho calcolato che ben il 31% di tutti i pazienti che sono stati ricoverati
negli ultimi 5 anni erano affetti da psoriasi.
Questo dato molto verosimilmente è in parte alterato e non completamente estrapolabile
ad altri Reparti dermatologici, in quanto risente di una situazione locale particolare: nell'Istituto infatti è operante
da anni un affermato Centro per lo Studio e la Cura della Psoriasi, al quale afferiscono psoriasici di varie Regioni,
e la nostra media è quindi probabilmente falsata in eccesso e superiore alla media nazionale. Occorre comunque
sottolineare che, per la cronica carenza di posti letto, si tende a limitare al massimo i ricoveri, limitandoli ai pazienti
selezionati per gravità della malattia ed impossibilitati a seguire cure in regime ambulatoriale o di day hospital.
La durata media della degenza degli psoriasici selezionati per il ricovero è stata di giorni
24,7 con una deviazione standard di 13,5, contro una media di 9,4 + 4,7 per i pazienti affetti da altre malattie
dermatologiche; se si considerano le giornate/degenza, il 56% dei posti-letto viene quindi costantemente
occupato da pazienti psoriasici e solo il 44% da malati portatori di altre dermopatie.
Secondo una recente pubblicazione della Regione Lombardia (20) il costo medio
di una giornata di degenza ospedaliera ha raggiunto nel 1992 la cifra di 749.000 lire negli Ospedali periferici,
924.000 lire negli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico e addirittura 1.097.000 lire nell'Ospedale Maggiore
Policlinico di Milano. Con un calcolo approssimativo, senza prendere in considerazione le probabili minori spese
farmaceutiche dei Reparti Dermatologici, risulta quindi che ogni ricovero per psoriasi costa alla comunità almeno
20 - 24 milioni di lire e, come a tutti è noto, un paziente affetto da psoriasi grave (universale, eritrodermica, eruttiva
o pustolosa) tende ad essere ricoverato una o più volte all'anno!
In modo molto approssimativo ed arbitrario, se ipotiziamo che il 3-5% degli psoriasici
venga ricoverato una volta all'anno e presumiamo la presenza in Italia di circa un milione di portatori di psoriasi,
possiamo calcolare che la psoriasi, per soli ricoveri ospedalieri, costi alla comunità una somma variabile da 800 a
1.200 miliardi di lire all'anno a livello nazionale. Costituirebbe quindi un enorme risparmio il poter disporre su tutto
il territorio di una adeguata rete di presidi tipo day hospital, dotati di adeguate attrezzature e di sufficiente personale,
deputati alla diagnosi ed alla terapia della psoriasi.
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