Indice specialistico

Questa pagina contiene: SOA da cause allergiche Sindrome SOA da reazione citolica Sindrome SOA da immuno complessi Sindrome SOA autoimmune Sindrome SOA da sostanze-liberatrici Orticaria da farmaci Orticaria in corso di malattie infettive Sindrome SOA da causa fisica SOA ereditarie Orticarie da contatto Orticaria psicosomatica Bibliografia EZIOLOGIA E CLINICA DELLA SINDROME ORTICARIA ANGIOEDEMA Aldo F Finzi e Paolo D. Pigatto Istituto di Dermatologia, Università di Milano e IRCCS Ospedale Maggiore L'orticaria, malattia caratterizzata dalla presenza di pomfi angioedema e prurito viene definita come risposta infiammatoria della cute e delle mucose a stimoli diversi per intervento di mediatori biochimici. Al paziente causa disagio e fastidio, effetti negativi sul sonno, sulla vita sociale su quella di relazione associando a stress emozionali danni estetici e per il medico costituisce uno dei maggiori problemi della pratica clinica. Malgrado l'aspetto monomorfo della lesione elementare si possono osservare quadri morfologici tra loro differenti costituiti da grossi pomfi isolati, lesioni raggruppate a ghirlanda, piccoli pomfi a localizzazione follicolare lesioni papulo-vescicolari; quando vengono colpite le palpebre, le labbra o i genitali esterni si configura il quadro dell'edema angioneurotico (edema di Quincke) o angioedema. Approssimativamente si valuta che il 25% della popolazione possa aver sofferto almeno una volta nella propria vita di orticaria/angioedema. Inoltre il 25% di tutti i pazienti con orticaria è affetto da una forma cronica di durata superiore alle 8 settimane definita recidivante se accompagnata da periodi di remissione e riaccensione. L' obiettività clinica da sola non consente di identificare i vari tipi di orticaria. Si può utilizzare un criterio cronologico distinguendo in modo convenzionale una forma acuta, quando le lesioni permangono per meno di 8 settimane (2 mesi) ed una forma cronica(più frequente nelle donne) quando si manifesta per un periodo superiore. Alcuni Autori (tab.1) preferiscono dividere i casi di orticaria in forme a causa immunologica ed extraimmunologica preferendo un criterio patogenetico. Ma la classificazione che si utilizza più frequentemente è quella su base eziopatogenetica. Le sindromi orticara-angioedema (SOA) sono distinte in: 1) SOA da cause allergiche Si intende "allergica" in senso specifico, una reazione immunologica di tipo I secondo Coombs e Gell". In questo tipo di reazione, una sostanza estranea, variamente penetrata nell'organismo, si lega a reagine specifiche (IgE, IgG 4-STS) presenti sulla superficie esterna del mastocita grazie a recettori specifici per il loro Fc. I recettori sono monovalenti, ma per scatenare la degranulazione è necessario che l'allergene (Ag) si leghi a ponte a due o più molecole di immunoglobuline. L'Ag pertanto, per essere tale, deve essere almeno divalente. Il segnale recettoriale viene trasdotto nell'attivazione della fosfolipasi C, che genera inositolo-1,4,5-trifosfato, diacilglicerolo, e causa un innalzamento del calcio ione citosolico. Si attivano così delle protein-chinasi calmodulina-dipendenti, e la degranulazione viene iniziata. Viene anche attivata la fosfolipasi A 2' con produzione conseguente di derivati dell'acido arachidonico. Questo meccanismo spiega molte orticarie: - da alimenti (trofoallergeni: glicoproteine del latte di mucca, dell'uovo di gallina, del pesce, dei legumi, dei cereali, dei frutti di mare, etc.), - da inalanti (più facilmente da immunoterapia desensibilizzante per via parenterale che da inalazione, allorché prevalgono asma e rinite: pollini, forfore animali, dermatofagoidi, polveri di casa), - da farmaci (metaboliti della penicillina e antibiotici beta lattamici), - da parassiti (metazoi: classico l'angioedema palpebrale nella trichinosi; ascaridiasi e anchilostomiasi, teniasi, filariasi, enterobiasi, schistosomiasi, idatidosi, etc.; alcuni protozoi: ameba, giardia, etc.; alcuni insetti: api, vespe, calabroni). La clinica è stereotipa: pomfi pruriginosi ed eritematosi, talora confluenti in configurazioni complesse (geografiche, circinate etc. ). il centro della lesione può essere bianco porcellanaceo dovuto a vasocompressione. Una intensa vasopermeabilizzazine in casi eccezionali è causa della orticaria vescico-bollosa, e in alcuni casi è tale da condurre ad aspetti emorragici. I pomfi possono subentrare a gettate, ma normalmente cedono dopo qualche ora (massimo 2 gg). Una terza varietà è costituita dall'orticaria papulosa (strofulo degli infanti di Willan-Bateman: lichen semplice acuto di Vidal: lichen urticatus): patologia principalmente pediatrica con manifestazioni eritemato-pomfoidi lenticolari non più grandi di un pisello, al centro delle quali si rivela un elemento papuloso, a testa di spillo, più chiaro dell'eritema circostante. La papula in breve viene a sua volta sormontata da una vescicola (intanto il pomfo si è ridotto o è scomparso) che si rompe e lascia una crosticina sierosa o ematica. Gli elementi, lesioni complesse sinteticamente definite siero-papule, compaiono a gettate, a costituire un quadro polimorfo. Ognuno di essi risolve in meno di 1 settimana, lasciando una macula ipocromica oppure pigmentaria ; sono colpite le superfici estensorie degli arti, le natiche e le regioni lombari, la metà superiore del tronco. Il prurito è feroce, e la causa presunta consiste in una reazione IgE-mediata alle punture di insetti, specialmente della zanzara comune (Culex pipiens) e della pulce (Pulex irritans). 2) Sindrome SOA da reazione citolitica: Reazione di tipo II secondo Coombs e Gell. L'orticaria è possibile nelle reazioni trasfusionali emolitiche (gruppi incompatibili), causate da aggressione anticorpale verso l'Ag estraneo (molecola di membrana eritrocitaria) e conseguente lisi complemento - mediata. In questi casi però il quadro clinico è dominato da ben altro che la semplice orticaria ("colpo a sbarra" lombare, cefalea, dispnea, febbre, tachicardia, emoglobinuria). Reazioni consimili sono dovute a incompatibilità nei confronti delle proteine del sangue trasfuso, specialmente IgA nel caso di soggetti affetti da un deficit delle stesse. Sono documentati anche casi di reazioni anti-IgG e IgM. 3) Sindromi SOA da immuno complessi: Ossia reazione di tipo III secondo Coombs e Gell; il complesso circolante tra un Ag e un Ab attiva la cascata complementare. Non solo viene mobilitato il sistema delle chinine, ma anche le anafilotossine C3a e C5a (forse anche C4a) contribuiscono legandosi a opportuni recettori dei mastociti, che finiscono per degranulare. In questa categoria ricadono le orticarie post-virali lievi nei bambini, ma anche pre-virali (prodromiche per HBV e mononucleosi infettiva) e metafocali (sinusiti, granulomi apicali, ascessi tonsillari e addominali, empiema della colecisti ), alcune orticarie paraneoplastiche e orticarie da miceti. Ma le più importanti e gravi orticarie in questo raggruppamento sono le orticarie-vasculiti: immunocomplessi (IC) in eccesso di Ag precipitano a livello dei piccoli vasi, scatenando l'azione complementare che evoca i PMN a formare una vasculite leucocitoclasica, a quadro clinico complesso e polimorfo (porpora palpabile, noduli, vescico-bolle, ulcerazioni e naturalmente pomfi ed eritema). Queste orticarie si caratterizzano ovunque per il fatto di essere inserite in un quadro clinico più generale, con carattere di compromissione sistemica (febbre, artralgie, nefrite, uveite, etc.). Le lesioni orticariodi si associano ad altre lesioni cutanee, sono più durevoli nel tempo e costanti nello spazio, talora poco pruriginose. Essa risulta utile per il sospetto diagnostico, e preannuncia che l'orticaria-vasculite è possibile in tutte le connettivopatie; non solo: anche nella porpora di Henoch-Schoenlein, nella malattia da siero (eterologo o da farmaci, come alcuni metaboliti beta-lattamici) e nelle criopatie. Le crioglobulinemie monoclonali-policlonali miste (tipo II: idiopatiche, da connettivopatie, paraneoplastiche, epatitiche, etc.) e quelle policlonali-policlonali miste (tipo III: infettive, autoimmunitarie) producono vasculite con un meccanismo a IC. Quelle a singola componente monoclonale (tipo I: idiopatiche e para-linfoproliferative) si limitano invece a precipitare nei capillari in caso di abbassamento della temperatura, bloccando il flusso ematico. Conseguono manifestazioni a tipo Raynaud, acrocianosi, livedo, porpora e orticaria, dovuta a improprie attivazioni del complemento e degranulazione dei mastociti (Hanauer, Christian, 1967). È importante sottolineare la differenza istopatologica tra orticaria-vasculite e altre orticarie: l'orticaria-vasculite è il tipo microscopicamente più "popolato". Il quadro è ovviamente quello di una vasculite leucocitoclasica con PMN e polvere nucleari (ossia residui cariorettici) nella parete dei vasi dermici - specie le venule - che possono risultare trombizzati, necrotizzati e infarciti di fibrille (necrosi fibrinoide). E' necessaria la ricerca in immunofiuorescenza degli IC, del C, del tipo di anticorpi presenti, anche se talora la vasculite insorge per la semplice presenza di IC circolanti, senza che questi debbano precipitare. 4) Sindrome SOA autoimmune: Clinica esattamente sovrapponibile alle precedenti. La differenza è dovuta alla presenza di autoanticorpi anti IgE o anti recettore ad alta affinità per le IgE che induce direttamente la degranulazione mastocitaria. Forma in corso di studio clinico ed epidemiologico ma che ha gettato nuova luce su alcune possibilità terapeutiche innovative. La diagnosi può essere basata sulla ricerca laboratoristica degli autoanticorpi o dalla ricerca clinica con l'utilizzo della tecnica del pomfo autologo. 5)Sindromi SOA da sostanze istamino-liberatrici (orticarie "pseudo-allergiche" o PAR): Clinica e patogenesi simile alla precedente. L'unica differenza rispetto a quelle da cause allergiche consiste nell'inizio della sequenza patogenetica "più a valle" senza l'intervento di Ab citotropi. Il ruolo eziologico degli alimenti in corso di orticaria cronica (OC) è diversamente apprezzato. Per Juhlin il 3% delle OC è collegabile a reazioni allergiche, mentre le PAR rientrano tra i fattori eziologici delle stesse nel 50% circa dei casi. I meccanismi patogenetici più noti alla base delle PAR da alimenti riguardano l'istamino-liberazione (diretta da parte dell'alimento, indiretta ad opera della tiramina) e l'aumentato apporto di istamina (esogena per via alimentare, endogena attraverso la flora intestinale).Per le PAR da additivi i meccanismi patogenetici sono tuttora controversi. Uno stesso alimento, all'interno delle PAR, può agire con meccanismi differenziati e sinergici e, per alcuni, è possibile l'induzione di manifestazioni orticariose sia per via istaminergica diretta sia per via immunologica. D'altro canto non è raro riscontrare in pazienti affetti da OC, una consistenza o una sequenzialità di meccanismi immuni e non immuni. Tutti gli alimenti possono provocare il pomfo orticarioso, ma nonostante l'elementarità della lesione cutaneo-mucosa, diversi sono i momenti patogenetici e soprattutto la modulazione clinico-sintomatologica della sindrome "orticaria-angioedema" sindrome SOA di tipo alimentare. L'orticaria acuta e l'angioedema rappresentano una nota manifestazione di allergia e intolleranza alimentare: i soggetti atopici, particolarmente in età giovanile, appaiono più spesso colpiti. Molti alimenti possono provocare episodi acuti di orticaria ma più comunemente sono chiamati in causa pesci, crostacei, legumi, frutta e verdura. In alcuni casi le manifestazioni patologiche non sono dovute agli alimenti ma a contaminanti presenti su questi: è il caso della penicillina presente in tracce in prodotti caseari. Essa può essere responsabile anche di quadri acuto-recidivanti e più spesso cronici. Un episodio di OA acuto può essere preludio di una sindrome conosciuta come anafilassi indotta da esercizio (exercise induced anaphylaxis - EIA), caratterizzata da manifestazioni orticarioidi, aumento della temperatura, presenza di collasso vascolare con segni anafilattoidi. La combinazione di due precisi eventi quali l'esercizio fisico e l'ingestione di un alimento sono condizioni necessarie per causare la manifestazione sistemica. Manifestazioni di orticaria acuta di tipo alimentare elicitata da sforzo fisico, ma senza segni di anafilassi, sono state osservate in alcuni casi. L'individualità nosologica di questa forma è ancora da valutare, potrebbe infatti rappresentare una forma minima di EIA. In ambedue le forme la patogenesi rimane ancora oscura. 6) Orticaria da farmaci: Essa si presenta quasi esclusivamente nelle forme a decorso acuto e l'eventuale cronicizzazione è determinata dalla interferenza di altri molteplici fattori, anche se il farmaco costituisce quello iniziale. Nel campo della patologia cutanea di natura iatrogena l'orticaria è presente con una frequenza piuttosto elevata (circa il 20%, secondo le varie statistiche). Numerosissimi sono i farmaci in grado di scatenare episodi di orticaria acuta attraverso un meccanismo di natura allergica, o più frequentemente non allergica. Essi sono rappresentati da: ASA, FANS, antibiotici beta-lattamici (penicillina, ampicillina, cefalosporine, penicilline semisintetiche etc.), altri antibiotici (tetracicline, aminoglicosidi, macrolidi, polimixina B etc.), chemioterapici (sulfamidici, ac. paraminosalicilico etc.), chinino, proteine eterogenee (ACTH, insulina, estratti d'organo, antisieri specifici), vaccini desensibilizzanti, ormoni (calcitonina, paratormone e altri), emoderivati, sieroalbumine, gammaglobuline, vitamine etc. (specie del gruppo B: BI, B6, B12), apomorfina, morfina, codeina, curaro e derivati, anestetici locali (procaina, carbocaina, lidocaina e altri), enzimi proteolitici (tripsina, chimotripsina, streptochinasi etc.), mezzi di contrasto iodati, sostanze ad alto peso molecolare (destrano, polivinilpirrolidone, deidrocolato sodico, etc.), anfetamine, idralazina, apresolina, barbiturici, antidiabetici orali, ACE inibitori etc. Questo elenco di farmaci è certamente incompleto, in quanto non comprende altri numerosissimi presidi terapeutici di recente utilizzati nella pratica medica, tutti capaci, almeno in via ipotetica, di scatenare crisi di orticaria. La maggior parte dei farmaci determina orticaria per via non immunologica, attraverso meccanismi patogenetici che possono essere così sintetizzati: 1) azione istamino-liberatrice diretta dovuta alla presenza in alcuni farmaci di gruppi molecolari in grado di determinare questo fenomeno, quali le anfetamine il curaro e derivati, il chinino, la morfina e derivati, enzimi proteolitici e altri farmaci. 2) interferenza sul metabolismo dell'acido arachidonico, nel senso che alcuni farmaci sbilanciano il sistema ciclossigenasi/lipossigenasi, bloccando il primo sistema e di conseguenza la formazione delle prostaglandine e favorendo invece il secondo con formazione di leucotrieni quali LTC4 LTD4, LTE4 (riconosciuti oggi come i costituenti delle SRS-A) che determinano vasodilatazione e aumento della permeabilità capillare. I farmaci che agiscono attraverso questo meccanismo patogenetico sono rappresentati dall'acido acetilsalicilico e da altri antiinfiammatori quali indometacina, fenilbutazone, ossifenbutazone, derivati arilpropionici etc. 3)attivazione della cascata complementare ab-indipendente (sia attraverso la via classica, sia attraverso le anafilotossine e la via alternativa) con formazione di anafilotossine e conseguente liberazione di mediatori. I farmaci in causa in questo tipo di meccanismo sono rappresentati da sostanze ad alto peso molecolare, quali polivinilpirrolidone, destrano, deidrocolato sodico, mezzi di contrasto iodati, anestetici locali. 7)Orticaria in corso di malattie infettive. Un breve cenno meritano gli episodi di orticaria , che clinicamente non differiscono da forme di orticaria di diversa eziologia e che vengono con una certa frequenza segnalati durante il decorso di malattie infettive, batteriche, virali o micotiche (tab 7). Nelle malattie sostenute da batteri, in particolare strepto- e stafilococchi, l'orticaria si manifesta con maggior frequenza nella forma cronica. Il meccanismo patogenetico invocato sarebbe di natura allergica, sostenuto dalle componenti proteiche dei batteri che indurrebbero la formazione di anticorpi di tipo reaginico: si tratterebbe quindi di un meccanismo di tipo I. Tuttavia viene anche evocato un meccanismo di tipo III mediato da IgG con formazione di immunocomplessi, specie nelle forme di tipo locale. Nel corso di una orticaria cronica è buona regola ricercare foci microbici (granulomi apicali, foci tonsillari) spesso latenti. La rimozione di tali foci può portare a risoluzione del quadro clinico: in tal caso la diagnosi di orticaria sostenuta da batteri è convalidata dal criterio ex iuvantibus. Capita però con maggiore frequenza che la rimozione dei foci non approdi ai risultati sperati per la persistenza della sintomatologia. D'altra parte anche i test sopracitati sono spesso negativi in quanto non sempre si è di fronte a un meccanismo di tipo I sostenuto da antigeni proteici batterici. E' importante ricordare i casi di pazienti con la presenza attiva di infezione gastrica da Helicobacter Pylori. Difficile spiegare le cause che portano all' orticaria ma pensiamo che l' attivazione del GALT(tessuto linfoide associato all'intestino) , l'attivazione del complemento da parte di una tossina Helicobacter Pylori dipendente ,la presenza di releasing factors dell'istamina da cellule della flogosi cronica possano essere implicati nell'orticaria H.P.dipendente. Anche nel corso di malattie virali, quali epatite virale, mononucleosi infettiva, psittacosi, infezioni da virus coxsackie e altre, possono insorgere episodi di orticaria, più frequentemente a decorso acuto. Il meccanismo patogenetico attraverso il quale i virus scatenerebbero crisi di orticaria sembrerebbe legato alla loro capacità antigenica e sarebbe quindi di natura allergica. La diagnosi eziologica in questi casi non presenta difficoltà essendo forme acute che si esauriscono con la guarigione della virosi. La terapia è quella mirata verso la virosi, spesso steroidea come nel caso dell'epatite virale. 8) Sindrome SOA da causa fisica da diversificare in base allo stimolo 8.1) Dermografismo: il dermografismo immediato è patologico per una reattività a stimoli inferiori a 200 g/mm2. Esso può essere secondario a tutte le forme di orticaria (fenomeno di Koebner), come espressione di iperreattività (specie nelle mastocitosi, nelle forme da farmaci e da puntura di insetti), oppure primitivo. Quest'ultimo può essere immediato (insorgenza entro 2-3 min; scomparsa in qualche ora). Alcuni casi di dermografismo primitivo immediato dimostrano talora trasferibilità passiva nella prova di Praunitz-Kústner (PK): sono rappresentati al 70% da meccanismi IgE-mediati; i restanti, da meccanismi coinvolgenti le IgM. Il dermografismo primitivo può essere anche tardivo (insorgenza 3-8 h; durata 1-2 gg), che a differenza del precedente causa bruciore più che prurito. Il dermografismo tardivo può essere preceduto o meno dal dermografismo immediato, associarsi a un'orticaria tardiva alla pressione; istologicamente ricorda le fasi tardive delle reazioni di ipersensibilità del I tipo. La patogenesi è comunque ignota così come per alcune altre varietà (dermografismo colinergico o follicolare associato a orticaria colinergica, dermografismo dipendente dal freddo che si combina variamente con l'orticaria da caldo). Il dermografismo rappresenta il 10% delle orticarie fisiche. 8.2) Orticaria colinergica o termolitica: costituisce il 5-10% di tutte le orticarie, è caratterizzata da piccoli pomfi (micropapule) lenticolari o a testa di spillo, che facilitano la diagnosi. Essi insorgono in un giovane a pochi minuti da un innalzamento della temperatura corporea dovuto a cause diverse (bagno caldo, sforzo fisico, emozione, febbre), specie se associato a sudorazione. I pomfi sono pruriginosi, colpiscono arti superiori, tronco, volto, ma rispettano pieghe e acrosedi. Sono lesioni più effimere di tutte le orticarie; da meno di un'ora a 20 min. La patologia risederebbe nella liberazione di acetilcolina (ACh) da nervi motori (esercizio fisico) e dal simpatico innervante le ghiandole sudorifere (termolisi) mentre si possono accompagnare disturbi generali (cefalee, vomito, asma, coliche addominali), e sincopali. L'istaminemia è elevata e questo fatto getta qualche ombra di dubbio sul meccanismo patogenetico colinergico anche se, in alcuni casi ACh o metacolina intradermiche possono indurre il quadro clinico. 8.3) Orticarie da caldo localizzate: contrapposte alla precedente, che è generalizzata. In queste, infatti, il pomfo compare solo in sede di applicazione del calore. Nella forma acquisita, la lesione insorge entro 5 min dall'applicazione (ad es. acqua a 43°C); è pruriginosa e dura meno di un'ora. Concorrono aumenti di istamina e di un fattore chemiotattico dei neutrofili, rilevabili nel sangue refluo dalla sede interessata. La forma familiare (Michaelson-Ros) è tardiva: insorge 2-18 h dopo l'esposizione a calore radiante; dura mezza giornata e scompare, lasciando un periodo refrattario di 24 h. Sono vere e proprie rarità. 8.4) Orticarie da freddo: esse costituiscono globalmente circa il 5% di tutte le orticarie. 8.4.1) Orticaria da freddo familiare: molto rara autosomica dominante, si presenta poco dopo la nascita. Non è in realtà una vera orticaria: più che di pomfi pruriginosi, essa è causa di maculo-papule urenti. È scatenata dall'esposizione a un ambiente freddo e umido più che dall'applicazione fredda locale. Insorge entro 30-180 min dallo stimolo, e può culminare in una sindrome sistemica con febbre, artromialgie, cefalea e leucocitosi. La biopsia cutanea può infatti rivelare un infiltrato di neutrofili. Il test del cubetto di ghiaccio e la ricerca di crioproteine sieriche sono negativi. Ne esiste una forma sempre ereditaria (autosomica dominante), questa volta veramente orticariosa, associata ad angioedema, a insorgenza tardiva (9-72 h dopo lo stimolo); PK negativo. La biopsia cutanea è particolare: immunofluorescenza negativa, mastociti intatti, ma quadro istologico da reazione alla tubercolina. 8.4.2) Orticaria da freddo acquisita: rara ma pericolosissima. Insorge negli adulti, ma anche nei bambini; aneddotica, talora appare correlata con una pregressa infezione, una perfrigerazione, o una forte emozione. È una vera SOA a fisiopatologia verosimilmente allergica sensu stricto. Il freddo probabilmente causa variazioni conformazionali in Ag ignoti e questi si legherebbero a IgE che scatenano la reazione mastocitaria, rinforzata dall'intervento di un fattore chemiotattico per PMLN ad alto peso molecolare (analogo a quello in gioco nelle orticarie da caldo) e del fattore attivante le piastrine (PAF), un fosfolipide derivato dai basofili e dai mastociti, ad alta attività flogogena (100 volte l'istamina), che induce la liberazione di amine vasoattive dai trombociti. Ogni stimolo freddo (acqua, aria, bevande) può scatenare questa catena patogenetica, che porta in 2-5 minuti a un'orticaria pruriginosa della durata di circa 1ora. La risposta può essere localizzata, ma nei casi gravi è generalizzata con shock anafilattico mortale: molti nuotatori annegati per "crampi", molto probabilmente, ricadono in questa categoria. Il test al cubetto di ghiaccio è positivo (pomfo, non semplice eritema), specie in fase di successivo riscaldamento (il test all'acqua fredda a 7°C forse è più sensibile perché causa minore vasocostrizione). La prova di Praunitz-Kùstner (PK) un tempo utilizzata era positiva; talora la positività al trasporto passivo è dovuta a IgM, e non a IgE. 8.4.3) Forme minori di orticaria da freddo idiopatica: dermografismo reso positivo da esposizione al freddo durante o subito dopo lo stimolo meccanico; orticaria colinergica da sforzi svolti in ambiente freddo. Questi casi non reagiscono all'esercizio in ambiente riscaldato, e se sono positivi al test del cubetto di ghiaccio si parla di orticaria localizzata riflessa da freddo. Si ricorda infine la forma a pomfi persistenti (oltre una settimana). 8.4.4) Orticarie da freddo sintomatiche o secondarie: alle criopatie già considerate al punto 3 bisogna aggiungere l'emoglobinuria parossistica a frigore, reazione citolitica (quindi di pertinenza del punto 2 ma innescata dal freddo, per via della termobifasicità dell'emolisina anti-gruppo P di Donath e Landsteiner): a tutti i pazienti con orticaria a frigore si eseguirà una completa sierologia della lue. Infine ricordiamo le agglutinine a frigore coinvolte in rare orticarie da freddo idiopatiche (micoplasma, mononucleosi), paraneoplastiche (linfomi), infestative (anchilostomiasi); e le criofibrinogenemie secondarie a carcinomi, specie prostatici. 8.5) Orticaria solare: rara (1-4% di tutte le orticarie). Compare in 30 sec - 3 min come triplice risposta di Lewis, pruriginosa, sulle sedi fotoesposte ma anche paradossalmente su quelle coperte, e solo dopo essersi posti al riparo dal sole. Risolve in 15 h; un'eccezione è la rara forma tardiva (18-72 h). Esistono 6 tipi di orticaria solare, distinti a seconda della lunghezza d'onda che le scatena. I tipi I e IV sono PK+; in questi giocherebbero IgE specifiche che si legherebbero ad Ag ignoti fotomodificati. Il tipo VI, suscitato da luce con lunghezza d'onda di 405 nm (banda di Soret), corrisponde alla protoporfirina eritropoietica. Le orticarie solari gravi divengono angioedematose, e i pomfi estesi, con prolungamenti pseudopodici. È allora possibile una sindrome anafilattoide generale di varia gravità. 8.6) Orticaria acquagenica: molto rara, si manifesta con aspetti monomorfi, uguali a quelli dell'orticaria colinergica. È dovuta al contatto con l'acqua, indipendentemente dalla temperatura e dal pH. La patogenesi è poco chiara, ma comporta sicuramente l'intervento dell'istamina mastocitaria, che potrebbe anche indurre, via recettori H2, una stimolazione colinergica. Infatti il pretrattamento della cute con scopolamina blocca la reazione. In realtà, nella maggior parte dei casi, non si manifestano lesioni obiettivabili, ma solo il prurito, detto appunto acquagenico. 8.7) Angioedema vibratorio: un'altra rarità, per lo più familiare (autosomica dominante). Uno stimolo meccanico ciclico (massaggio, vibrazioni di motori, automorsicatura delle labbra) scatena la degranulazione mastocitaria. In 3-5 minuti insorge una SOA locale, che può durare diverse ore, per via di una seconda liberazione tardiva di istamina da causa ignota. In fase tardiva è possibile il riscontro di un infiltrato neutrofilo, eosinofilo e mononucleato nel derma reticolare. Esistono una varietà a insorgenza tardiva (4-8 h dallo stimolo), una acquisita idiopatica, una occupazionale da strumenti vibranti, associata a sindrome del tunnel carpale. È infine possibile la coesistenza di un'orticaria colinergica. 8.8) Orticaria da pressione: una sua varietà immediata si sviluppa da 30 secondi a 4 minuti, ed è facilmente confusa con il dermografismo. Più rara e complessa è la varietà ritardata normocomplementemica: devono trascorrere 4-6 h dall'applicazione dello stimolo (4,5-7 kg per 10-15 min) perché compaiano pomfi più dolorosi che pruriginosi, che durano anche 24 h. La condizione cronica, talora mal controllabile persino con cortisonici sistemici, può associarsi a febbre, brividi, artralgie. La patogenesi è poco nota. Probabilmente un meccanismo istaminico è sostenuto dalla compartecipazione di riflessi assonici, il braccio efferente dei quali scarica neuropeptidi (sostanza P, neurochinina A) ad azione flogogena. È possibile ritrovare un infiltrato perivascolare composto da neutrofili, eosinofili e mononucleati. Invece il tipo ritardato ipocomplementemico di Mac Duffie non sembra essere che uno degli aspetti con i quali si manifesta un'orticaria-vasculite. Insorge a 3-12 h dallo stimolo, ed è progressivamente invalidante. Le localizzazioni più fastidiose per tutte le orticarie da pressione sono quelle palmo-plantari, che limitano il soggetto nell'adempimento delle sue attività, e persino nella deambulazione. 9) SOA ereditarie Oltre ad alcune forme di orticaria fisica già considerate, è importante ricordare alcuni difetti delle proteine del complemento, tra i quali spiccano i seguenti: 9.1) L'angioedema ereditario, o edema di Quincke: autosomico dominante. Raro o misconosciuto. Può iniziare nell'infanzia, ma talora si svela solo in età avanzata. È dovuto alla carenza dell'alfa2-globulina inibitrice della Clq-esterasi (C1-INH); carenza sostanziale (85% dei casi) o funzionale (15%; in questa eventualità si misurano nel siero livelli normali di una proteina inattiva). Piccole sollecitazioni meccaniche, infettive, farmacologiche (FANS), emotive, qualsiasi evento insolito, ma che possa attivare, attraverso il fattore di Hageman, callicreina e plasmina, la cascata complementare, è in grado di scatenare la sindrome. Questa si manifesta dopo una fase prodromica parestesica o eritematosa (un curioso eritema marezzato-reticolare) con edema acuto localizzato del sottocutaneo, non pruriginoso, evidente soprattutto al volto, meno alle estremità, interessante in varia misura e con varia pericolosità le mucose: faringo-laringea e intestinale (coliche, vomito, ileo meccanico, con diarrea e shock); genito-urinaria (ritenzione di urine). Rari ma possibili il versamento pleurico e il coinvolgimento del SNC (cefalea, afasia, emiplegia). Non ci sono né febbre né leucocitosi. L'episodio si instaura in qualche ora in ogni singola sede (nuove localizzazioni possono aggiungersi in uno-due giorni.) e regredisce in meno di quattro giorni. La mortalità è elevata: fino al 25% dei casi. L'angioedema ereditario sembra potersi associare al lupus eritematoso sistemico: è stato documentato un caso di insorgenza della connettivopatia in due gemelli monozigoti affetti da angioedema, e figli di una donna anch'essa colpita da edema di Quincke. È comunque stato sollevato, per casi simili a questo, il dubbio se sia l'angioedema a causare la predisposizione al LES, o se sia quest'ultima a causare l'angioedema. Esistono infatti angioedemi da deficit acquisito di C1 -INH: in alcune malattie linfoproliferative B, compresi certi mielomi, nei quali la proteina è consumata insieme con la frazione Clq, e ciò costituisce un elemento significativo per la diagnosi differenziale nei confronti della carenza congenita. Questo consumo è dovuto a immunocomplessi formati da anticorpi anti-idiotipo diretti contro la Ig contro la membrana delle cellule neoplastiche. Alternativamente, anticorpi autoimmuni possono essere rivolti direttamente contro il C1-INH. Si sono poi presentati eccezionali casi di angioedema acquisito in corso di angioite di Churg-Strauss, di infestazione epatica da Echinococcus granulosus e di adenocarcinoma rettale. 9.2) Il deficit familiare di inattivatore del C3b: autosomico recessivo; si attiva la via alternativa, e si produce anafilotossina C3a. 9.3) La carenza familiare di carbossipeptidasi-N, o enzima inattivatore delle anafilotossine (e anche delle chinine). 9.4) Sindrome Orticaria-Sordità-Amiloidosi familiare, o di Muckle-Wells, che la descrissero nel 1962. È autosomica dominante (d.d.: amiloidosi familiare, ad es. nella febbre familiare mediterranea). Esordisce alla nascita, e peggiora con il tempo, fino a disegnare il quadro clinico di giovani pazienti afflitti da sordità percettiva, crisi subentranti di orticaria, febbre e brividi, della durata di uno-due giorni, artralgie (talora artrite franca), e amiloidosi renale con sindrome nefrotica. Si rinvengono ipersedimetria, leucocitosi e, durante le crisi, iperistaminemia. Possono aggiungersi ispessimento cutaneo e perdita della libido. 10) Orticarie da contatto La loro causa è chimica o biologica, ma agisce per contatto apparentemente superficiale esterno, senza inoculazioni. "Apparentemente", perché in realtà se la noxa deve arrivare a stimolare le cellule dell'infiammazione, che sono mesodermiche, la barriera epidermica deve comunque essere superata, sia pure in modo macroscopicamente non evidente. Si dividono in: 10.1) Orticaria non immunologica da contatto: in cui la liberazione dei mediatori viene scatenata direttamente dai veleni dell'ortica, di vari vegetali (ad es. alghe), della medusa e altri celenterati, come l'anemone di mare e antozoi affini, dei millepiedi e di stadi larvali di lepidotteri. Si tratta di sostanze a tutt'oggi poco caratterizzate, con qualche eccezione come la talassina di Richet nelle attinie. Tuttavia si può dire che si tratti in genere di miscele di veleni finalizzate a tenere lontani o a uccidere piccoli animali. E ancora, la liberazione dei mediatori può essere innescata dall'acido nicotinico, dall'aldeide cinnamica, da vari profumi e aromatizzanti, da disinfettanti. 10.2) Orticaria immunologica da contatto: sempre maggiore è il numero di sostanze in grado di provocare questa forma. Rispetto a quella non immunologica è facile dimostrare una storia familiare e personale di atopia. Nel caso di agenti biotici, la componente proteica dell'allergene spesso è responsabile della manifestazione cutanea ascrivibile a un fenomeno di ipersensibilità immediata, anche se alcuni Autori sottolineano l'importanza di altri meccanismi quali l'attivazione del complemento da parte di altre classi immunoglobuliniche. 10.3) Orticaria indefinita da contatto: in alcuni casi non è chiaro l'inquadramento patogenetico. Un classico esempio ci viene fornito dal persolfato di ammonio, sostanza usata per la "messa in piega" dei capelli. 11) Orticaria psicosomatica In un terzo dei casi di orticaria cronica, soprattutto nel sesso femminile, sembrano essere molto importanti alcuni fattori psicologici. In tutti i casi, però, devono essere sempre sospettate altre cause anche nei pazienti con evidenti problemi psicologici. Il concetto di una specifica personalità associata all'orticaria non è mai stato sostanziato da dati certi. Tabella 1. CLASSIFICAZIONE DELLE ORTICARIE (da Meneghini, 1991 modificata) In base alla evoluzione: Orticaria acuta Orticaria cronica In base a criterio eziopatogenetico: l. Orticaria con patogenesi immune a) Immunoreazioni di tipo I · Da alimenti · Da farmaci · Da inalanti · Da parassiti · Da veleno di imenotteri b) Immunoreazioni di tipo II . Reazioni trasfusionali c) Immunoreazioni di tipo III · Vasculite · In malattia da siero · In malattie autoimmuni · Da infusioni di siero o di immunoglobuline d) Autoimmune 2. Orticaria a patogenesi immune non definita . Da infezioni · Da parassiti · In corso di neoplasie 3. Orticaria a patogenesi extraimmunolgica · Da sostanze istamino-liberatrici dirette · Fisica · Psicogena · Da contatto · Da altri fattori 4. Orticaria a patogenesi ereditaria . Angioedema ereditario . Da freddo familiare . Da freddo ritardata . Da caldo familiare localizzata ritardata . Associata a sordità e amiloidosi (sindrome di Muckle-Wells) . Angioedema vibratorio familiare . Protoporfiria eritropoietica con orticaria solare . Deficit del C3b-inattivatore . Deficit di carbossipeptidasi N