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Clinica Attuali mezzi diagnostici nella dermatite allergica da contatto (D.A.C.) Aldo F. Finzi e Paolo Pigatto Istituto di Dermatologia dell' Università di Milano e Ospedale Maggiore di Milano IRCCS, Milano La diagnosi eziologica della dermatite allergica da contatto (DAC) è uno dei principali compiti del dermatologo: l' identificazione dell'agente responsabile e la successiva eliminazione dei contatti professionali ed extraprofessionali sono indispensabili per ottenere la guarigione definitiva o arrivare ad una minore frequenza e gravità delle recidive di una DAC. Non esistono alternative ad una corretta diagnosi eziologica perché le terapie di cui oggi disponiamo sono per massima parte sintomatiche. Per ridurre il numero degli insuccessi bisogna che siano ridotte le deficienze propriamente iatrogene inerenti la diagnostica allergologica e siano date al malato informazioni comprensibili, pratiche e complete dei prodotti, materiali, sostanze responsabili, fornendo possibilità alternative. Conoscenze aggiornate e suggerite dall'esperienza tecnologica, merceologica, botanica sono le sole armi di cui si dispone. L’anamnesi è la fase più importante della visita. Un colloquio condotto con pazienza, facendo ricorso a tutta l' esperienza e cultura di cui si dispone, aiutando il malato nella sua esposizione , ricercando con tutti i mezzi a disposizione la maggiore quantità possibile di notizie sul prodotto o i prodotti incriminati potrebbe perfino evitare dispendiosi accertamenti. Il colloquio anamnestico segue binari che ormai sono diventati classici: 1) minuziosa descrizione del lavoro eseguito, dei manufatti, prodotti, materiali, sostanze usati, dei gesti professionali; 2) mezzi di prevenzione utilizzati (guanti, maschere, creme barriera ecc.); 3) ambiente di lavoro (polverosità, umidità, illuminazione); 4) influenza sulla dermatite del riposo settimanale, delle vacanze, dell'interruzione del lavoro per malattia; 5) abbigliamento ed accessori; 6) cosmetici; 7) terapie locali praticate ed il loro risultato; 8) hobbies e, in particolare, il giardinaggio; 9) ambiente domestico con particolare riferimento a prodotti per la pulizia e piante; 10) il rapporto della dermatite con l' esposizione al sole e con la stagione in genere; 11) le regioni corporee in cui l'eczema è iniziato e quelle alle quali si è successivamente diffuso; 12) mancinismo. Il patch test, standardizzato in questi ultimi tre decenni, ma introdotto per la prima volta nella pratica dermatologica da Jadassohn circa un secolo fa, fornisce risposte definitive in campo dermato-allergologico in quanto riproduce "in miniatura" la stessa malattia oggetto di accertamento diagnostico. La metodica originale e le modifiche tecniche sull'apparato testante, attuate qualche decennio fa da Pirila, sono l'attuale fondamento della moderna testificazione per contatto e rappresentano la più attendibile delle indagini diagnostiche atte a rivelare una dermatite allergica da contatto Ciononostante, sono molti i dubbi sulla procedura quali il numero, la concentrazione e la conservazione degli apteni, i modi e la qualità delle letture effettuate, gli apparati testanti e, non ultima per importanza, la rilevanza delle positività osservate durante l‘ esecuzione del test epicutaneo. Gli apteni proposti per la testificazione e la loro concentrazione sono scelti da un organismo coordinato da esperti nel settore (GRUPPO GIRDCA) che, su base epidemiologica e sui più recenti dati della letteratura scientifica, indicano gli allergeni che possono essere utilizzati correttamente dal dermato-allergologo pratico. (In tabella I è esposta la nuova serie GIRDCA). Onde evitare problemi di interpretazione, il GIRDCA sta per pubblicare un memorandum con le linee guida per una corretta esecuzione e lettura delle immunoreazioni cutanee di interesse allergologico. È importante ricordare che non esistono valide alternative in vitro ( Tabella II) e in vivo ( Tabella III). La testificazione epicutanea rimane il solo metodo diagnostico per la conferma etiologica della dermatite allergica da contatto. Come abbiamo precedentemente ricordato anche il veicolo nel quale l’allergene è presentato alla cute può essere di estrema importanza per la quantità di allergene che effettivamente supera la barriera epidermica e si confronta con il sistema immunitario. La paraffina bianca (vaselina) è il veicolo più utilizzato per la maggior parte degli apteni, ma non rappresenta assolutamente una base che permette di ottenere la massima biodisponibilità topica. Pochi studi e casi isolati suggeriscono per esempio che alcuni apteni come l’imidazolidinilurea e la diazolidinilurea sono più efficaci se vengono veicolate in acqua, gli imidazolici in metiletilchetone o alcool ,il minoxidil in una mistura di acqua-alcool e propilenglicole, la nistatina in PEG 400 e i corticosteroidi in una mistura di alcool etilico e isopropilico e propilenglicole e probabilmente in formulazione con polimeri idrofilici. Questi gel sono stati studiati e ideati per ottimizzare al massimo la omogeneizzazione, la stabilità e il rilascio degli apteni e sono presenti nei cosiddetti preparati ready to use. Questo veicolo non è però risultato superiore al veicolo convenzionale standard. I vantaggi dei vari apparati testanti "pronti per l'uso" rispetto alla loro preparazione estemporanea con la metodica tradizionale sono molteplici : 1) maggiore rapidità di esecuzione dell'esame (circa 1'-2' contro 15'-20'); 2) riduzione conseguente dei tempi di attesa dei pazienti; 3) necessità di un minor numero di operatori sanitari per eseguire uno stesso quantitativo di lavoro; 4) possibile impiego di quantità prestabilire e sempre uguali di materiale aptenico; 5) facilità di trasporto di utilizzo e di conservazione del materiale in ambulatori periferici, sui luoghi di lavoro o addirittura a domicilio del paziente; 6) eliminazione delle possibilità di immissione di un aptene in una celletta predisposta invece di un altro; 7) riduzione dei contatti dell'operatore col materiale aptenico, con un minore rischio quindi di incorrere in sensibilizzazioni professionali; 8) minor rischio di inquinamento del materiale aptenico che viene immesso automaticamente e non manualmente. Gli svantaggi sono invece: 1) la possibilità che tale metodica venga utilizzata, proprio per la sua semplicità e rapidità di esecuzione, da operatori non sufficientemente esperti nella diagnostica della DAC e in patologie per le quali i patch test sono inutili; 2) una aumentata tendenza all'uso ed alla immissione sul mercato di serie standard poco aggiornate; 3) scarsa duttilità diagnotica. La continua ricerca di nuovi mezzi di esecuzione e di distribuzione degli apteni all’interno della cute potrà significativamente aumentare l’ottimizzazione l'affidabilità e la riproducibilità dei patch test . Ciò dovrebbe essere per il futuro la vera sfida degli anni 2000 così come l’impiego di metodiche di bioingegneria per la lettura obiettiva e numerica delle reazioni cutanee (TEWL, corneometria, flussimetria Doppler ed ecografia cutanea). Nel futuro prossimo per effettuare i test epicutanei, così come per altri particolari aspetti di diagnostica in ambito dermatologico, sarà necessario sia che vengano applicate delle procedure coerenti con le basi scientifiche attuali ma soprattutto che, sul piano organizzativo, si forniscano indicazioni adeguate in un sistema a rete. Ciò non al fine di limitare l'attività specialistica delle singole unità operative, ma, al contrario, per fornire ai vari livelli quei supporti che consentono di dare continuità ed efficacia all'intervento in termini di diagnosi, di terapia e di prevenzione. Nello specifico della diagnostica tramite test epicutanei vanno previsti tre livelli di indagine a livello territoriale . 1 . Il livello di base va garantito in ogni servizio di base dermatologico e allergologico a patto che i pazienti vengano inviati al Centro dopo accurata e sola indicazione dermatologica. Non è concepibile che non si effettui un primo inquadramento di una dermatite da contatto sospetta allergica e non venga fornita indicazione per l'eventuale approfondimento presso un Centro di dermato-allergologica generale o occupazionale. La somministrazione di una serie standard di test utilizzando la metodica del Rapid Test è del tutto realizzabile in ogni livello di base a condizione che presso il Centro sia presente un dermatologo in grado di garantire un controllo a 72 e, eventualmente, a 96 ore. La non rara comparsa di reazioni aspecifiche talora di non facile lettura, richiede una certa esperienza nell’esaminatore, anche al fine di evitare la ripetizione del test in altre sedi con evidenti disagi per il paziente ed un aumentato rischio di sensibilizzazione. L’uso di serie standard convenzionali, utilizzando ad esempio Finn Chambers con allergeni in vaselina e acqua, presenti in commercio richiede che il Centro esegua un numero di test superiore ai 70 al mese. 2. La presenza contemporanea dell’allergologo, del dermatologo e del medico del lavoro è assolutamente necessaria ad un secondo livello di indagine al fine di ottimizzare l'iter diagnostico del paziente. Il ricorso a serie di test di approfondimento richiede costi non compatibili con un impiego episodico delle stesse. Le serie cosiddette "fisse" in realtà vanno messe a punto sulla base di dati anamnestici e di conoscenze merceologiche e tecnologiche non sempre presenti nei servizi di base dermato-allergologica e uno stretto contatto con gli specialisti del campo GIRDCA. 3. Il terzo livello specialistico deve rispondere a quesiti di elevata complessità in ambito dermato-allergologico clinico ed occupazionale; deve inoltre effettuare studi su popolazioni a rischio e la ricerca e l'individuazione di nuovi alergeni. A tal fine necessita dei seguenti supporti : Disponibilità di ricovero. Raramente necessario per la terapia, ma utile soprattutto in regime di D.H. per limitare i costi di ricerche mirate, per controllare le eventuali manifestazioni sistemiche di particolari apteni, per favorire uno studio plurispecialistico. Supporti tecnici. La consulenza di un chimico e la disponibilità del laboratorio sono importanti per l’allestimento di apteni in casi particolari. L'impiego di prodotti "come tali" andrebbe evitato perché sono miscele non standardizzate e costituite da diverse sostanze. Per poter operare in questo modo i Centri presenti sul territorio e i Centri di riferimento di II e III livello dovranno possedere canali per la trasmissione dei dati ad accompagnamento del paziente tramite una modulistica standard e possibilmente tramite modem. Il primo invio ai vari Centri potrebbe in questo modo tener conto anche della collocazione geografica dei pazienti. Infine i Centri di dermato-allergologia ospedalieri dovrebbero svolgere un ruolo di secondo livello specialistico clinico, mentre i Centri di terzo livello sarebbero costituiti dai centri universitari . I test epicutanei del prossimo secolo pertanto dovranno essere eseguiti con la corrente metodica seppur modificata, in accordo con le nuove tecnologie disponibili ma in modo aggregato e non più isolatamente nelle singole unità operative,sarà così possibile ridurre i costi e i disguidi per il paziente ma anche eseguire studi epidemiologici più ampi e più precisi, unico metodo attualmente disponibile per prevenire realmente la dermatite allergica da contatto. TABELLA I NUOVA SERIE STANDARD GIRDCA (gennaio '97) tiuram mix etilendiamina potassio bicromato resina epossidica balsamo del Perù formaldeide fenilisop-PFD MBT kathon CG neomicina solfato PFD base resina p-t-BFF lanolina alcoli nichel colofonia disperso giallo 3 profumi mix disperso blu 124 parabeni mix benzocaina TABELLA II TEST IN VIVO Open test ROAT Test intradermico Test d'uso TAR Fotopatch test TABELLA III TEST IN VITRO Blastizzazione linfocitaria Inibizione della migrazione macrofagica Test di interferenza con la coagulazione Stimolazione HLA nelle colture di cheratinociti