Le coronaropatie continuano a rappresentare la principale causa di morte in Europa ed in USA
e, nel corso degli anni, sono stati analizzati numerosi fattori che si ritiene possano essere
associati ad un aumento del rischio cardiovascolare.
Di fatto alcune review, come quella di Hopkins e
Williams, considerano circa 250 diversi fattori che possono influenzare, in misura ampia o minima, lo sviluppo di gravi coronaropatie.Le formule utilizzate in queste pagine si limitano, tuttavia, ai fattori divenuti ormai 'classici' e più precisamente:
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Fattori dicotomici (scelta tra due) |
Fattori ad estensione continua (da un minimo ad un massimo) | |
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Sesso Fumo di sigaretta Malattia diabetica Ipertrofia ventricolare sinistra (rilievo ECG) |
Età Pressione arteriosa Colesterolo totale ed HDL Anni di previsione | |
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Si vedano le distribuzioni rilevate nello Studio di Framingham
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Ognuno dei fattori ha un proprio 'peso' nella formula: il suo coefficiente.
Diviene in tal modo possibile calcolare il rischio del singolo individuo di sviluppare
una coronaropatia nel numero di anni specificato o, più
precisamente, il suo Rischio Assoluto per quel periodo di tempo.
Per capirsi: un individuo con un Rischio Assoluto del 9% a 10 anni sa che, su
100 persone con caratteristiche simili alle sue, 9 svilupperanno un evento
cardiovascolare nel corso dei prossimi 10 anni.
Per comprendere il significato del Rischio Assoluto e rapportarlo alla vita di
tutti i giorni, è però, necessario confrontarsi con il rischio medio
dell'intera popolazione, con lo scopo di calcolare il proprio Rischio Relativo.
Può sembrar strano, ma tale rischio medio non si può calcolare così facilmente: vi sono
infatti le variabili dicotomiche, come il fumo.... uno o fuma o non fuma, o ha il diabete o non ce l'ha.
Come fare una media ?
Un dato molto importante, per queste variabili, è la frequenza (quale percentuale della
popolazione fuma?): se il 42 % della popolazione fuma allora la persona media alla quale dovremmo
riferirci 'fuma' al 42% (si accollerà il 42% del fattore di rischio del fumo).
Ma, si potrebbe obbiettare, il 42% è riferito all'intera
popolazione, mentre io ho 45 anni.
Non sarebbe più interessante riferire il mio Rischio Relativo
a quello medio dei quarantacinquenni?
E ancora, se sono un uomo (ed esistono notevoli differenze tra uomini e donne per quanto riguarda il rischio
coronarico) non sarebbe meglio confrontare il mio rischio con quelli dei soli quaranticinquenni
(escludendo le quarantacinquenni)?
Ed allora, qual'è la percentuale di fumatori tra i quarantacinquenni? E quanti hanno il diabete ?
E l'ipertrofia ventricolare?
Nei nostri calcoli abbiamo tenuto conto delle variabili che non possono essere modificate (età, sesso di
appartenenza, eventuale diabete ed ipertrofia) raffrontando il rischio relativo ottenuto con quello di un
soggetto, di simili condizioni fisiche, dotato però di valori pressori, di colesterolo ed HDL
'medi' in relazione ad età e sesso del soggetto.
Per i fumatori, abbiamo poi voluto calcolare il 'guadagno', in termini di Rischio Assoluto, legato allo
smettere di fumare (ferme restanto le altre variabili).
Tale modo di procedere, mantere cioè fisse tutte le variabili modificando solo la presenza od assenza di un
fattore dicotomico, permette infatti di quantificare il Rischio Relativo del singolo fattore.
Ad esempio, un uomo di 55 anni, senza diabete, con colesterolemia di 180 mg/dl, HDL pari a 45 mg/dl e
pressione sistolica di 120 mmHg, se non fuma ha un Rischio Assoluto pari a 7.7, mentre se fuma balza a
12.6. Da un rapporto tra i due valori si evince che, per quel tipo di persona, il fumo comporta un
Rischio Relativo di 1.65, essendo pari a 1.0 quello di chi non fuma.
Anche per i valori continui è possibile calcolare il Rischio Assoluto al variare dei diversi parametri,
come la pressione. Analogamente a quanto prima espresso si può attribuire un valore di Rischio
Relativo anche ad essi... naturalmente dobbiamo attribuire un valore di Rischio Relativo
ad ogni unità utilizzata (ad esempio un Rischio Relativo di 0,18 per ogni mmHg di Pressione Arteriosa).
I SINGOLI FATTORI DI RISCHIO
Uno dei tanti risultati positivi dello Studio di Framingham è la
definizione precisa della distribuzione dei singoli fattori nella popolazione generale: le tabelle riportano i
dati rilevati negli stati per le donne e per gli uomini.
Sesso
Le donne sono, rispetto agli uomini, significativamente meno soggette ad eventi coronarici. L'assetto
ormonale e le particolari riserve concesse per far fronte alla gravidanza, dotano infatti la donna
di naturali meccanismi di protezione e resistenza nei confronti delle coronaropatie.
Questo impone, ad esempio, l'impiego di formule differenti nel calcolo del Rischio Assoluto per un
uomo o per una donna.
Basti pensare che nell'uomo il fattore età pesa, a 52-54 anni, come quello di una donna di 69-74!
Età
Durante il periodo analizzato (30-75 anni per gli uomini, 41-75 per le donne) l'età mantiene un
valore di Rischio Relativo (su 100 soggetti per 10 anni) pari allo 0.38 per anno di età.
Il valore predittivo delle formule utilizzate si riduce sensibilmente al di fuori dei range indicati (principalmente
nelle persone molto anziane, per un intersercarsi delle funzioni con la gaussiana che esprime la curva di mortalità
'naturale' della popolazione).
Fumo di sigaretta
Il fumo di sigaretta (sono state calcolate anche lievi variazioni nel caso della pipa, del sigaro, della polvere di tabacco
e del tabacco da masticare) rappresenta un fattore 'pesante' comportando un Rischio Relativo pari a 1.65 (a 'normalità'
degli altri fattori, la sua presenza moltiplica per 1.65 il Rischio Assoluto del non fumatore).
Diabete
Nelle prime coorti di pazienti dello Studio di Framingham, era considerato 'diabetico' (o, pił precisamente, intollerante
al glucosio) ogni soggetto con una glicemia di 120 mg/dl o superiore o con glicosuria (o, naturalmente, se in cura
con ipoglicemizzanti).
Analisi successive hanno adottato criteri pił restrittivi e specifici: sono considerati positivi valori di glicemia
a digiuno pari o superiori a 140 mg/dl.
Il diabete comporta un Rischio Relativo pari all' 1.38% (nell'uomo di 55 anni sopra descritto) ed il suo effetto non
risulta sostanzialmente modificato dalla terapia (che viene, comunque, quasi sempre istituita).
Ipertrofia Ventricolare Sinistra
L'ipertrofia ventricolare sinistra viene diagnosticata tramite elettrocardiogramma (ritardo nel tempo di attivazione ventricolare
di almeno 0.05 secondi, incremento del potenziale R, depressione del segmento ST e onde T appiattite od invertite agli
elettrodi precordiali).
Tra i fattori dicotomici è il più pesante, vedendosi attribuito un valore di Rischio Relativo
pari a 2.60.
Pressione Arteriosa
Come già accennato, è piuttosto indifferente utilizzare i valori di 'massima' (PAS) o di 'minima'
(PAD) posto che, naturalmente, si utilizzi la formula adeguata. Dato l'alto grado di correlazione tra i due valori citati,
non è invece possibile utilizzarli entrambi senza creare ridondanza nella formula.
Gli Autori suggeriscono l'uso della PAS, dal momento che, variando in un ambito più esteso, consente misurazioni
relativamente più precise.
Il 'peso' dei valori di PAS è pari ad un Rischio Relativo di 0.108 per ogni mmHg di incremento.
Colesterolo ed HDL
I livelli di Colesterolo Totale e quelli di 'Colesterolo Buono' (HDL-colesterolo) giocano entrambi un ruolo, benchè
su fronti opposti: il primo ha un valore di Rischio Relativo pari a 0.23 per ogni mg/dl ed il rischio incrementa
all'aumentare dei livelli; mentre il secondo ha un valore di Rischio Relativo pari a 0.15 per ogni mg/dl
(ogni mg/dl in meno rispetto al valore 'normale' di 45 mg/dl comporta un incremento del Rischio Assoluto).
Il potere protettivo dell'HDL-colesterolo nei confronti delle malattie coronariche ha trovato, infatti, piena e concreta
conferma.
Anni di Previsione
Le formule di Anderson e Coll. permettono un calcolo del Rischio Assoluto con una possibilità di previsione per un periodo che va dai 4 ai 12 anni; e questo costituisce un notevole miglioramento rispetto alle formule precedenti, che fornivano il rischio per un periodo fisso di 6 anni.